Página de título
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ATS No.
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
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Autorizado por
DATOS
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No. DO / Ticket
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Cliente
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Dirección
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Área / Proceso
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Lugar específico de Trabajo
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Hora de inicio
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Hora de finalización
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Tipo de Trabajos en Alturas a realizar
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Altura (en metros) aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad
ANÁLISIS DE LA TAREA
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Se cuenta con procedimiento específico y claro para el trabajo seguro en altura.
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Se dispone de los equipos y herramientas necesarias para las actividades en altura.
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El personal está certificado/capacitado para desarrollar trabajos en altura.
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Los sistemas de acceso cumplen con la distancia mínima de separación de 1.2 metros de circuitos eléctricos energizados.
ÁREA DE TRABAJO
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El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima para la ejecución de la tarea.
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Se señaliza y delimita el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona de caída.
EPP Y VERIFICACIÓN DE SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
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Casco con barbiquejo de tres puntos de apoyo
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Guantes
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Botas de seguridad
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Gafas de seguridad
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Protección auditiva
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Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de protección contra caídas.
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Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado.
VERIFICACIÓN DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
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Si el trabajo requiere el uso de una linea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada.
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Existen puntos de anclaje seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
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Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
CÁLCULO DE DISTANCIA DE CAÍDA LIBRE
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Tomar en cuenta la siguiente imagen para el cálculo de caída libre
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A: Altura del trabajador (Altura promedio 1.70 Metros)
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B: Longitud de la eslinga (1)
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C: Absorbedor de choque (1.06) [Longitud máxima del reductor de impacto después de la caída libre]
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D: Distancia de caída [Es la distancia a recorrer en caso de una caída libre en función de la ubicación del punto de anclaje, con respecto a la argolla dorsal del usuario]
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E: Factor de seguridad (0,9) [Margen de seguridad, este se puede establecer cómo una longitud fija o como un porcentaje adicional al cálculo de mínimo un 30%]
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F: Distancia de caída libre [(A+B+C+D)xE]
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¿La distancia anclaje-obstáculo es mayor o igual a la distancia libre de caída? (Si la respuesta es NO, la configuración del sistema utilizado no es segura. Evalúe el uso de un sistema de restricción.)
PLAN DE RESCATE
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Se conoce el plan de respuesta a emergencia del área.
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En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
DATOS DEL PERSONAL
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Personal
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Firma Andrade Denys
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Firma Carrasco Eduardo
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Firma Chasiquiza Wilmer
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Firma Chavez Diego
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Firma Gordillo Omar
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Firma Mendoza David
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Firma Moreno Jorge
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Firma Vergara Marcos
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Agregue Nombres - Número de Cédula - Profesión
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Firma persona 1
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Firma persona 2
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Firma persona 3