Title Page
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Realizada en
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Realizada por
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Ubicación
ANTECEDENTES
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Nombre del trabajador
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RUT
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N° Registro interno
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PROYECTO
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Clase de licencia de Conducir
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Fecha de Vencimiento
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Marca del Vehículo
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Patente
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Modelo
VEHÍCULO
1.- SISTEMA ELÉCTRICO
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Luz de freno
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Luces intermitentes
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Luces altas
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Luces bajas
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Luces de retroceso
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Luz interior
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Luz de Posicionamiento
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OBSERVACIONES
2.- ESPEJOS Y VIDRIOS
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Espejos exteriores
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Vidrios
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Parabrisas
3.- SEGURIDAD
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Porta Escala
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Chaleco Reflectante
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Llave de rueda
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Cinturón de Seguridad
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Triangulo
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Botiquín
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Gata
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Rueda de Repuesto
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Bocina
EPP'S
4.- ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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Calzado de Seguridad
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Estrobo regulable
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Cabo de vida con mosquetón estándar y estructurero
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Arnés cuerpo completo
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Guante cubre dieléctrico
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Guante dieléctrico 00
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Guantes de esfuerzo menor (cabritilla)
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Lentes de seguridad oscuros
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Lentes de Seguridad Claros
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Barboquejo
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Bloqueador Solar
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Lápiz inductor
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Legionario / Cubre Nuca
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Casco de Seguridad
HERRAMIENTAS
5.- HERRAMIENTAS
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Destornillador paleta
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Destornillador cruz
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Caja herramientas
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Teléfono celular
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Cartuchera porta herramientas
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Martillo
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Llave punta corona (10-11-13)
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Extensión eléctrica
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Broca concreto (6-8-10)
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4 conos de seguridad con cinta reflectante
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Escala tijera
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Escala telescópica
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Banderín
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Alicate universal
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Alicate Cortante
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Alicate Punta
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Taladro con Percutor
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Broca Madera (6-8-10)
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Broca Metal (6-8-10)
DISTRIBUCIÓN Y FIRMAS
Distribución y Firmas
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Las desviaciones encontradas se informarán a:
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Se Informara a través de:
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Firma de Inspector
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Firma de Trabajador
