AUTORISATION DE TRAVAIL - AXA Assistance France

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AUTORISATION DE TRAVAIL

I - IDENTIFICATION

I.1 - Entreprise Utilisatrice (E.U.)

AXA Assistance France
8-10 rue Paul Vaillant Couturier 92240 Malakoff
Référent Entreprise Utilisatrice : (NOM, Prénom, fonction)
Téléphone :

I.2 - Entreprise Extérieur (E.E.)

Raison sociale :
Adresse :
Référent Entreprise Extérieur : (NOM, Prénom, fonction)
Téléphone :

I.3 - Sous Traitant (S.T.)

Raison sociale :
Adresse :
Référent Sous Traitant : (NOM, Prénom, fonction)
Téléphone :

II - DÉSIGNATION DE L'OPÉRATION OU DES TRAVAUX À RÉALISER

Adresse de l'intervention
Localisation de l'intervention
Date et heure de DEBUT
Date et heure de FIN
Pour rappel l'autorisation de travail n'est valable que pour une journée
Nom du ou des personnes intervenantes :
Téléphone portable de l'intervenant Responsable :
Description de l'intervention

III - IDENTIFICATION DES DANGERS ET ANALYSE DES RISQUES

III.1 - Inspection commune

Une inspection commune des lieux de travail, du matériel et des installations doit être réalisé avant toute opération ou travaux. Le périmètre d'intervention doit être délimité dans le temps et dans l'espace.
Celle-ci a été réalisée le :

III.2 - Risques liés à l'interférence entre les activités, les installations, les matériels

Identification des risques :
- Autre
- Produits chimiques
- Agents biologiques pathogènes
- Chaleur par contact
- Pièces mécaniques en mouvement
- Électricité (cf. 5)
- Incendie - explosion (ATEX)
- Espace confiné
- Chute de hauteur
- Manutention manuelle
- Manutention mécanique
- Travaux par points chauds (cf. 5)
- Bruit
- Noyade
Situation(s) de travail risque : Produits chimiques
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Agents biologiques pathogènes
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Chaleur par contact
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Pièces mécaniques en mouvement
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Electricité (cf. 5)
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Incendie - explosion (ATEX)
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Espace confiné
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Chute de hauteur
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Manutention manuelle
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Manutention mécanique
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Travaux par points chauds (cf. 5)
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Bruit
Mesure(s) de prévention
Responsables
Situation(s) de travail risque : Noyade
Mesure(s) de prévention
Responsables
Identification du risque
Situation(s) de travail
Mesure(s) de prévention
Responsables

IV - MOYENS DE PREVENTION À METTRE EN ŒUVRE

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- Casque de chantier
- Vêtements de travail
- Chaussures de sécurité
- Protection oculaire
- Vêtements spéciaux
- Bottes de sécurité
- Protections auditives
- Combinaisons jetables
- Détecteur gaz individuel
- Protection respiratoire
- Gilet haute visibilité
- Harnais antichute
- Gants adaptés
- Autre
Préciser autres moyens de préventions à mettre en œuvre

V - DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES À ÉTABLIR POUR PRÉVENIR DES RISQUES IDENTIFIÉS

Bordereau de consignation
N° du bon de consignation :
Permis de feu
N° du permis de feu :
Permis de pénétrer
N° du permis de pénétrer :
Identification document

VI - VALIDATION DES ENTREPRISES

L'AUTORISATION DE TRAVAIL N'EST VALABLE QUE POUR UNE JOURNÉE
NOM, Prénom et fonction du signataire ENTREPRISE UTILISATRICE (E.U.) :
Téléphone portable référent Entreprise Utilisatrice :
NOM, Prénom et fonction du signataire ENTREPRISE EXTÉRIEURE (E.E.) :
Téléphone portable référent Entreprise Extérieure :
NOM, Prénom et fonction du signataire SOUS TRAITANT (S.T.) :
Téléphone portable référent Sous Traitant :
L'ENTREPRISE EXTÉRIEURE ET/OU L'ENTREPRISE SOUS TRAITANTE S'ENGAGE À FAIRE CONNAÎTRE CETTE AUTORISATION DE TRAVAIL AU PERSONNEL DEVANT INTERVENIR DANS L'ENTREPRISE UTILISATRICE

VII - INCIDENTS SURVENUS AU COURS DE L'OPÉRATION OU DES TRAVAUX

Description de l'incident et référence des documents y référant (rapport d'incident etc...)

ANNEXES

VIII - ANNEXES

VIII.1 - Règles de mise en œuvre à respecter

La présente autorisation de travail doit être établie quelles que soient la nature et l'ampleur des travaux à réaliser, dans les cas suivants :
- Intervention d'une seule Entreprise Extérieure non identifiée dans le plan de prévention du site ou de I'installation ENGIE COFELY. Cette autorisation sera complétée le cas échéant par un Bordereau de consignation et/ou un Permis de feu.
- En cas de manquement de plan de prévention sur un site client, ENGIE COFELY mettra en place cette autorisation de travail comme analyse des risques préalables à son intervention et la transmettra au client.
- Dans le cadre de la RG05, pour répondre à l'intervention d'une entreprise sans coactivité multiple selon la liste des 21 travaux dangereux (arrêté du 19 mars 1993 ci-dessous).
- Dans le cas d'une inspection inopinée (DREAL, CRAM/CARSAT, OPPBTP, lnspecteur du travail) sauf si ceux-ci sont accompagnés par du personnel de ENGIE COFELY.

Si les travaux dépassent 400 heures, et/ou coactivité multiple, un PLAN DE PREVENTION doit être établi (déclaration à l'lnspection du travail, information du médecin et du CHSCT).

Les documents complémentaires, tels que : Bordereau de Consignation, Permis de feu doivent être annexés au présent document.

L'Entreprise Extérieure qui, de sa propre initiative, serait amenée à engager des travaux dans les domaines précités et qui n'en informerait pas l'Entreprise Utillsatrice, engagerait de fait sa pleine responsabilité.

ATTENTION: Le fait de rédiger une autorisation de travail ou un plan de prévention ne libère pas I'Entreprise Utilisatrice de son rôle de coordination en matière de sécurité.

VIII.2 - Liste des travaux dangereux rendant obligatoire la réalisation d'un plan de prévention

1 - Travaux exposant à des rayonnements ionisants.

Remarques : Décret n°2002-460 du 4 avril 2002
Décret n°2003-296 du 31 mars 2003
Décret n°2001-215 du 8 mars 2001 modifiant le décret n°66-450 du 20 juin 1966 Décret n°75-306 du 28 avril 1975 modifié par décret n°2003-296 du 31 mars 2003 Décret n°2007-1570 du 5 novembre 2007 Décret n°2007-1582 du 7 novembre 2007
2 - Activités exposant à des agents chimiques dangereux.

Remarques :
Décret n°2003-1254 du 23 décembre 2003 Décret n°2004-725 du 22 juillet 2004
3 - Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes.

Remarques :
Décret du 04 mai 1994
4 - Travaux effectués sur une installation classée faisant I'objet d'un plan d'opération interne en application de I'article 17 du décret n°77-1113 du 21 septembre 1977.

Remarques :
Voir la législation sur les établissements classés
5 - Travaux de maintenance sur les équipements de travail, autres que les appareils et accessoires de levage, qui doivent faire l'objet des vérifications périodiques prévues à l'article R4332-15 du code du Travail, ainsi que les équipements suivants :
- Véhicules à benne basculante ou cabine basculante
- Machines à cylindre
- Machines présentant les risques définis au deuxième et troisième alinéa de l'article R4324-19 du Code du Travail.

Remarques :
Article. R4332-15 : "Il est interdit d'admettre tout travailleur à procéder pendant leur marche à la visite, à la vériflcation ou à la réparation des transmissions, mécanismes et machines comportant des organes en mouvement, Les opérations d'entretien telles que nettoyage,
débourrage, essuyage, époussetage, graissage de ces transmissions, mécanismes et machines comportant des organes en mouvements, ainsi que l'application d'adhésifs sont également lnterdits lorsqu'il est techniquement impossible d'effectuer certains travaux à I'arrêt, ils ne peuvent être exécutés que par du personnel expérimenté spécialement
désigné par le Chef d'Établissement".
Article. R4324-19 : "La séparation des équipements de travail de leurs sources d'alimentation en énergie doit être obtenue par la mise en oeuvre de moyens adaptés permettant que les opérateurs intervenant dans les zones dangereuses puissent s'assurer de cette séparation...". La dissipation des énergies accumulées dans les équipements de travail doit pouvoir s'effectuer aisément, sans que puisse être compromise la sécurité des travailleurs.
6 - Travaux de transformation au sens de la norme NF P82-212 sur les ascenseurs, monte-charge, escalíers mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures.

Remarques :
Voir Norme NF P82-212, norme de construction des ascenseurs
7 - Travaux de maintenance sur installations à très haute ou très basse température.

Remarques :
Au-dessus de 55°C (au contact de la peau) et en dessous de 0°C
8 - Travaux comportant le recours à des ponts roulants ou des grues ou transstockeurs.

Remarques :
Volr arrêté du 09/06/1993 modifié par arrêté du 25 juin 1999
9 - Travaux comportant le recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement au-dessus d'une zone de travail ou de circulation.

Remarques :
Voir arrêté du 09/06/1993 modifié par arrêté du 25 juin 1999
10 - Travaux exposant au contact avec des pièces nues sous tension sup. à la TBT.

Remarques :
La très basse tension T.B.T. en alternatif est égale ou inférleure à 50 V
11 - Travaux nécessitant I'utillsation d'équipements de travail auxquels est applicable I'article R4323-42 du Code du Travail.

Remarques :
Article R4323-42 : "La mise en train et I'arrêt collectif des machines actionnées par la même commande doivent touiours être précédés d'un signal convenu".
12 - Travaux du bâtiment et des travaux pubilcs exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur, au sens de I'article 5 du décret n" 65-48 du 8 janvier 1965.

Remarques :
Article R4323-58 du 01/09/2004 (Décret 2004-924). Les travaux temporaires en hauteur doivent être réalisés à partir d'un plan de travail conçu, installé ou équipé de manière a garantir la sécurité des travailleurs et à préserver leur santé. Le poste de travail doit permettre l'exécution des travaux dans des conditions ergonomiques. L'arrêté du 21/12/2004 relatif aux vérifications des échafaudages vient compléter cette réglementation.
13 - Travaux exposant à un niveau d'exposition quotidienne supérieure à 87 dB (À) ou à un niveau de pression acoustique de crête supérieure à 140 dB.

Remarques :
Article R4431-2 à R4437-4 du Code du Travail
14 - Travaux exposant à des risques de noyade.

Remarques :
Article R4514-136 du Code du Travail
15 - Travaux exposant à un risque d'ensevelissement.

Remarques :
Décret n°65-48 du 8 janvier 1965 modifié par le décret n°95-608 du 6 mai 1995 Arrêté du 25 février 2003
16 - Travaux de montage, démontage d'éléments préfabriqués lourds, visés à l'article 170 du décret n'65-48 du 8 janvier 1965.

Remarques :
Décret n°65-48 du 8 janvier 1965 modifié par le décret n°95-608 du 6 mai 1995 Chapitre 11
17 - Travaux de démolition.

Remarques :
Décret n°65-48 du 8 janvier 1965 modifié par le décret n°95-608 du 6 mai 1995 Chapitre 6
18 - Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de matière ou en atmosphère confinée.

Remarques :
Article R4412-22 modifié par décret n°93-41 du 11 janvier 1993 art. 3 I, III et IV (JORF 13 janvier 1993 en vigueur le 15 janvier 1993.
19 - Travaux subaquatiques et hyperbares.

Remarques :
Décret du 28 mars 1990
20 - Travaux nécessitant l'utilisation d'un appareil à laser d'une classe supérieure à la classe 3a selon la norme NF en 60825.

Remarques :
Article R4512-7 du code du travail.
21 - Travaux de soudage oxyacétylénique exigeant le recours à un "permis de feu"

Remarques :
Décrel du 20/02/1992.
VIII.3 - Modèle permis de feu
Règle de mise en œuvre
VIII.4 - Modèle bordereau de consignation
Règle de mise en œuvre
VIII.5 - Modèle de permis de travail en espace confiné
Règle de mise en œuvre