Information Principale
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Reçu par (Nom de l'esthéticienne)
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Nom et Prénom de la cliente
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Numéro de téléphone
Je confirme les attestations suivantes
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J’ai plus de 18 ans
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Je ne suis pas enceinte
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Je ne suis pas épileptique
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Je n’ai pas de pathologie auto-immune
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Je ne suis pas atteint d’un cancer ou pas été traité
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Je n’ai pas de photosensibilité à l’exposition au soleil
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Je ne suis pas atteint d'une affection cutanée (herpès...)
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Avez-vous un dysfonctionnement thyroïdien ?
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Votre peau peut être plus sensible, il sera important de beaucoup vous hydrater.
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Avez-vous suivi ou Suivez vous encore un traitement médicamenteux ? (Antibiotique, Antidépresseur, Roaccutane…)
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Quel est le nom du médicament et de quand date la dernière prise ?
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Certains médicaments peuvent causer des brûlures ! Informez nous avant chaque séance d’une prise éventuel.
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Certains médicaments peuvent causer des brûlures ! Informez nous avant chaque séance d’une prise éventuel.
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Mettez-vous de l’autobronzant ?
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Il y a moins d’une semaine ?
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ATTENTION ! Il ne faudra pas en appliquer 1 semaine avant chaque séance.
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Faites-vous des séances d’UV ?
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Dernière séance date de moins de 15 jours ?
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ATTENTION ! Il faudra arrêter 2 semaines avant et après chaque séance
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Prenez-vous des compléments alimentaires pour la pousse des cheveux (Luxeol, Forcapil, Lashile…) ?
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La prise de complément peut impacter vos résultats durant le traitement laser. Il sera préférable d’arrêter à dépit de faire des séances supplémentaires.
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Avez vous bronzé récemment ?
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Il y a moins de 2 semaines ?
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ATTENTION! Il ne faudra pas bronzer 2 semaines avant et après chaque séance ! Risque de brûlure !
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ATTENTION! Il ne faudra pas bronzer 2 semaines avant et après chaque séance ! Risque de brûlure !
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Avez vous déjà fait du laser ou une épilation à la cire il y a moins d’un mois ?
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ATTENTION, la séance d’aujourd’hui s’avéra quasi inefficace !
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Prenez-vous des compléments alimentaires à base de bêta carotène type Oneobiol Solaire (accélérateur de bronzage) ?
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Le traitement m’ayant été clairement expliqué, j’accepte l’épilation laser diode par le froid soit effectué par notre praticienne.
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Le centre Body Industry vous a communiqué toutes les informations sur les éventuels aléas relatifs à ce type d’intervention, les effets secondaires, les inconvénients mineurs et les risques connus à cet acte. Si l’un de ces points vous semble flou, n’hésitez pas à demander de plus amples informations
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J’ai pris connaissances des recommandations et je m’engage à les suivre
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Lu et approuvé
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Signature
Conditions générales de ventes
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L'institut ne garantit pas les résultats des traitements. Les résultats peuvent varier en fonction de chaque individu.
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Pour toute annulation ou modifications de RDV veuillez nous avertir 72h avant celui-ci. Seuls les motifs cohérents, plausibles et non répétitifs seront pris en considération. Un justificatif peut être demandé. La Direction se réserve le droit de vous demander 100% de votre prestation en cause, le règlement de celle-ci s’effectuera lors de votre prochaine visite à l'Institut ou se déduira de votre forfait.
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Tout forfait de soins acheté vous engage. Aucun remboursement ne sera consenti.
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Le Prestataire n'est pas responsable des effets secondaires possibles des traitements. Il est recommandé au Client de consulter un médecin avant d'entreprendre ces traitements.
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Effets secondaires auxquels vous pouvez être confronté(e) :
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Possibles :
- Gonflement et rougeurs
- Reviviscence herpétique -
Rares :
- Folliculite
- Hypo ou hyperpigmentation transitoire
- Disparition de lentigines (tâches de vieillesse) -
Exceptionnels :
- Lésion cutanée
- Brûlure & Cicatrice
- Réaction allergique à la lumière
- Lésions pigmentaires sur peaux sombres
- Repousse paradoxale sur certaines zones
- Lésion des yeux en cas de tir sur l’œil non protégé par les lunettes obligatoires -
La Direction se réserve le droit :
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• De refuser une personne dès lors que cette dernière n'aura pas honoré son RDV à plusieurs reprises sans prévenir. Dans le cas où la personne se présente avec un retard certain à son RDV, la prestation sera réduite , évitant ainsi de pénaliser les RDV suivants qui se présentent à l'heure.
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• Devant toute attitude ambigüe, la Direction et son personnel, se réserve le droit de vous demander le paiement intégral de votre prestation, avant l’exécution de celle-ci.
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• De refuser de réaliser ou de poursuivre les prestations sur toute personne ayant des propos et agissements ambigüs, irrespectueux et à caractère sexuel. L'établissement se trouvera dans l'obligation d'inviter le client à quitter les lieux mais après seulement avoir effectué le règlement intégral de la prestation, qu'elle ai été terminée ou non.
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Lu et approuvé
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Signature
Epilation laser : médicaments et séances d’épilation laser
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Les antibiotiques : L’allergie solaire sous antibiotique est bien connue, les antibiotiques sont donc potentiellement à risque de brûlure dans le cadre de l’épilation laser. Dans nos centres, nos laseristes vous poseront systématiquement la question avant votre traitement, nous préférons reporter la séance en cas de prise récente de traitement antibiotique. - Les fluoroquinolones (Ciflox®, Tavanic®,Oflocet®) - Les polymyxines - Griséofulvine (Griséofulvine®) - Sulfasalazine (Salazopyrine®)
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Les médicaments contre l’allergie : - Diphénhydramine (Nautamine®) - Mequizatine (Primalan®) - Prométhazine (Phénergan®)
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Les préparations anticancéreuses : - L’épilation laser est contre-indiquée pendant les traitements anti-cancéreux compte tenu de réaction cutanée sévères lors de l’exposition à la lumière intense et donc au laser.
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Les médicaments prescrits en cardiologie (Hypertension, trouble du rythme, maladie cardiaque) : - Amiodarone (Cordarone®)
- Diltiazem (Monotildiem®)
- Nifédipine (Adalate®)
- Antipaludéun contenant de la quinine (Riamet® Mephaquin®) -
Les médicaments Antidépresseurs, Anxiolytiques et traitement Anti-épileptiques : La photosensibilité peut être modérée un test flash est nécessaire dans ces cas précis.
- Alprazolam (Xanax®)
- Carbamazépine (Tegretol®)
- Fluvoxamine (Floxyfral®)
- Imipramine (Tofranil®)
- Phénothiazines -
Les prescriptions dermatologiques : - Isotrétinoïne (Roaccutane®) de prescription encore fréquente sont à éviter lors des séances laser.
- Acide para-aminobenzoïque (Pabasun®)
- Hydroxychloroquine (Plaquenil®)
- Méthoxypsoralène (Méladinine®) -
Les anti-inflammatoires non stéroidiens : - Ibuprofen (Brufen®)
- Diclofenacum natrium (Voltaren®)
- Acide méfénamique (Ponstan®)
- Kétoprofène (Ketum®) particulièrement photosensibilisant
- Acide niflumique (Nifluryl®) -
- CREMES ET POMMADES PHOTOSENSIBILISANTES avec risque de brûlure lors des séances laser.
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En pratique, il est préférable d'éviter d’appliquer une crème, une pommade ou un déodorant avant une séance d’épilation laser.
- Les crèmes anti-allergiques et pour les démangeaisons
- Les antihistaminiques locaux peuvent être photosensibilisants. -
Les pommades pour la désinfection de la peau : - Hexamidine (Hexomédine®)
- Chlorhexidine (Chloraprep®)
- Triclocarban (Septivon®, Nobacter®, Cutisan®) -
Les pommades contre l’acné : - Péroxyde de Benzoyle (Cutacnyl®, Eclaran®, Effacné®, Panoxyl®, Pannogel®)
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Les Auto-bronzants, les stimulants de bronzage et Béta carotène (Vitamine A) sont interdits avant une séance laser.
