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Reçu par (Nom de l'esthéticienne)
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Nom et prénom du client
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Numéro de téléphone
Questionnaire
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Vous avez quel âge ?
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Je ne suis pas enceinte
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Allaitez-vous ?
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L'allaitement peut impacter vos résultats.
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Êtes-vous diabétiques ?
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Votre diabète est-il bien contrôlé ?
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Avez-vous des pathologies cardio-vasculaires, ou un pacemaker ?
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Êtes-vous porteur un implant /une prothèse métallique, ou d’agrafes sur la zones à traiter ?
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Si vous portez un piercing sur la zone à traiter, il faudra le retirer avant la séance.
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Avez-vous des lésions cutanées ou cicatrices de moins 1 an sur la zone à traiter ?
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Avez eu ou êtes-vous atteintes d’un cancer ?
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Quel est le cancer ?
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Etes-vous en cours de traitement ?
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Votre cancer date de moins de 2 ans ?
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Avez-vous des dérèglements hormonaux (SOPK...) ?
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Il est possible que cela impacte vos résultats. Afin de préserver vos résultats finaux, il faudra réaliser une séance de retouche annuelle.
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Si vous souhaitez traiter le bas du ventre, avez-vous de l'endométriose ?
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Avez-vous été diagnostiqué avec une endométriose sévère ?
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Si vous avez de l'endométriose légère à normale, il ne faudra pas traiter la zone du bas-ventre durant vos menstruations ou en période de crise.
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Avez-vous des antécédents de thrombose ou phlébites ?
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Si cela date de plus de 2ans et que vous n'êtes plus sous traitement. Il est possible de réaliser la séance à condition d'obtenir un avis écrit de votre médecin.
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Avez-vous le syndrome de Raynaud ou allergiques au froid (urticaire au froid, cryoglobulinémie au froid , hémoglobinurie au froid...) ?
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Avez-vous (eu) une maladie rénale ?
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Est-ce une insuffisance rénale sévère/chronique ou des calculs rénaux actuellement ?
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Si vous avez des calculs rénaux passés, il est important de beaucoup vous hydrater tout au long du traitement.
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Avez-vous (eu) une maladie du foie ?
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Est-ce une hépatite chronique, une cirrhose ou une fibrose ?
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Si vous une hépatite guérie ou une stéatose hépatique simple, il est important d'accompagner la cryolipolise d'une bonne hygiène de vie.
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Avez vous de l'hypertension artérielle (HTA) ?
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Si oui, suivez vous un traitement et est-il bien contrôlé ?
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Si oui, il faudra nous tenir informé de l'évolution de votre HTA à chaque séance !
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Avez-vous eu une intervention chirurgicale + anesthésie générale depuis moins de 1an ?
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Avez-vous une hernie sur la zone à traiter ?
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Êtes-vous porteur(se) du trait drépanocytaire (SCT) ou avez vous une drépanocytose ?
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Avez-vous une inflammation, blessures, dermatite, problème circulatoire sur la zone à traiter ?
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J’atteste avoir pris connaissance : pas de médicaments anticoagulants type aspirine 72h avant les séances.
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J’atteste avoir pris connaissance : si séance sur le ventre durant les menstruations risque d’avoir un flux menstruel abondant.
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J’atteste devoir signaler tout changement lié à ma santé à ma praticienne avant la séance.
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Lu et approuvé
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Conditions générales de ventes
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L'institut ne garantit pas les résultats des traitements. Les résultats peuvent varier en fonction de chaque individu.
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Le Prestataire n'est pas responsable des effets secondaires possibles des traitements. Il est recommandé au Client de consulter un médecin avant d'entreprendre ces traitements.
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Effets secondaires auxquels vous pouvez être confronté(e) :
- Rougeurs
- Gonflement
- Picotements
- Bleu modéré
- Engourdissement léger
- Démangeaisons légères
- Sensibilité et Douleur Modèrees -
Effets secondaires très rares :
– Malaise
– Brûlures
– Douleurs intenses -
Pour toute annulation ou modifications de RDV veuillez nous avertir par tous moyens à votre convenance (téléphone, sms) 72h avant l'heure fixée de celui-ci. Seuls les motifs cohérents, plausibles et non répétitifs seront pris en considération. Un justificatif peut être demandé. La Direction se réserve le droit de vous demander 100% de votre prestation en cause, le règlement de celle-ci s’effectuera lors de votre prochaine visite à l'Institut ou se déduira de votre forfait.
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Tout forfait de soins acheté vous engage. Aucun remboursement ne sera consenti.
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La Direction se réserve le droit :
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De refuser une personne dès lors que cette dernière n'aura pas honoré son RDV à plusieurs reprises sans nous prévenir. Dans le cas où la personne se présente avec un retard certain à son RDV, la prestation sera réduite , évitant ainsi de pénaliser les RDV suivants qui se présentent à l'heure.
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Devant toute attitude ambigüe, la Direction et son personnel, se réserve le droit de vous demander le paiement intégral de votre prestation, avant l’exécution de celle-ci.
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De refuser de réaliser ou de poursuivre les prestations sur toute personne ayant des propos et agissements ambigüs, irrespectueux et à caractère sexuel. L'établissement se trouvera dans l'obligation d'inviter le client à quitter les lieux mais après seulement avoir effectué le règlement intégral de la prestation, qu'elle ai été terminée ou non.
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Lu et approuvé
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Select date
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Comment fonctionne la cryolipolyse ?
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Réelle alternative à la liposuccion, la cryolipolyse est une innovation thérapeutique qui détruit les amas graisseux localisés par un froid intense -5°. Il s’agit d’un froid intense généré par l’applicateur dans lequel est maintenu le pli graisseux à traiter par un phénomène d’aspiration pendant une durée entre 45 min et 1 heure selon la zone traitée. Ainsi il se crée un choc thermique entre la peau qui est à une température de 37 °, et le froid généré. Ce choc thermique va entraîner l’apoptose des adipocytes, c'est-à -dire « la mort programmée des cellules graisseuses », qui vont ensuite s’éliminer naturellement et définitivement de 5 semaines à 3 mois après la séance(urine, transpiration).
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Le nombre de séances dépend de l'épaisseur initiale du tissu graisseux. La perte moyenne de graisse par séance varie entre 15% et 25%. En fonction de l'épaisseur du tissu adipeux et de la réduction désirée, il faut envisager entre 1 et 6 séances par zone, espacées de 4 à 5 semaines. Une fois les résultats voulus obtenus, les effets sont durables et peuvent être maintenus dans le cadre d’un mode de vie sain.