Title Page
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Location
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Zona para donde se dirigue
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Riesgos Presentes
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Medidas Preventivas
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DATOS DEL VEHICULO
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MARCA
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MODELO:
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PATENTE:
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TIPO DE VEHICULO:
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FECHA
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KILOMETRAJE:
DOCUMENTACIÓN DEL VEHICULO
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¿El vehiculo tiene disponible los informes de mantención preventiva y/o correctivas?
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¿Cuenta con revisió técnica y de gases vigente
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¿Permiso de circulación al día?
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¿Seguro Obligatorio al día?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
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¿Las luces bajas están buenas?
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¿El vehiculo cuenta con identificación y logo visible de la empresa?
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¿La luz de la patente esta buena?
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¿ Los trabatuercas o indicares estan en su totalidas y en su posición normal?
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¿El vehiculo posee sistema de comunicación con dispositivos manos libres incorporado?
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¿Nivel del agua limpia parabrisas es optimo?
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¿Las luces altas funcionan de buena manera?
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¿La luz interior funciona correctamente?
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¿Las luces de estacionamiento están operativas?
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¿Las luces traseras se encuentran buenas?
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¿Las luces de freno funcionan correctamente?
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¿Las luces de retroceso están operativas?
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¿La alarma de retroceso se encuentra operativa?
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¿ Se verifico correctamente el nivel de aceite y agua del vehiculo
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¿Los frenos funcionan correctamente?
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¿el vehiculo y carro cuenta con cinta reflectante y esta en óptimas condiciones?
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¿Los neumáticos se encuentran buenos y los tacos de medición aun no llegan a la superficie ?
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¿Cuenta con neumático de respuesto en buenas condiciones?
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¿Las plumillas funcionan correctamente?
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¿El parabrisas se encuentra en buen estado?
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¿Los vidrios de las ventanas se encuentran buenos?
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¿ El chasis del vehiculo se encuentra en optimas condiciones?
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¿El espejo retrovisor se encuentra en buenas condiciones?
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¿El espejo derecho se encuentra en buenas condiciones?
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¿El espejo izquierdo se encuentra en buenas condiciones?
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¿Cuenta con triángulos?
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¿ El vehiculo cuenta con cuñas para las ruedas traseras?
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¿Cuenta con llave para las ruedas?
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¿El vehiculo cuenta con apoya cabezas en todos los asientos?
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¿ Cuenta con extintor PQS en óptimas condiciones?
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¿Cuenta con botiquín?
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¿Se realizó la desinfección correspondiente?
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¿El vehiculo cuenta y estan operativos los cinturones de 3 puntas en todos los asientos?
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¿Las eslingas y trinquetes estan en buenas condiciones de uso y cuenta con sus certificaciones?
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¿Cuenta con barra antivuelco externa y certificado de deformidad?
OTROS
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OBSERVACIONES:
DATOS DEL EJECUNTANTE
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NOMBRE
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FECHA
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FIRMA