Information
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廠區
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評估日期
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密閉空間名稱
基本信息
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地點
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是否有標示牌
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密閉空間現場
進入通道
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通道現場情況
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深度（米）
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進入方式評估（三腳架，安全帶等）
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是否需要改造
隔離措施（需要停止相關設備並上鎖）
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管道閥門
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泵
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機械設備（攪拌機等）
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其他
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現場照片
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隔離措施評估
氣體檢測
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氣體檢測結果
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通風措施評估
需要的安全用品及設備
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全身型安全帶
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安全繩
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SCBA
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移動式梯具
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防爆照明（包括頭燈）
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三腳架
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吹風機及軟喉
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佩戴對講機
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化學防護服
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橡膠手套
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口罩
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防護眼鏡
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耳罩或耳塞
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LOTO
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注：
1. 安全帽，反光衣，安全鞋，氣體檢測儀為進入密閉空間必須攜帶之裝備
2. 清單中列出的安全措施為進入該密閉空間的最低要求，只能作為參考之用。密閉空間作業的安全措施以工作許可證為准 -
合資格人士簽名
