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NUMERO DE RECLAMO:
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LUGAR DONDE SE REPORTA:
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FECHA DE RECLAMO:
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NOMBRE DEL FABRICANTE:
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PRODUCTO INGRESADO:
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CANTIDAD INVOLUCRADA:
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FECHA DE INGRESO:
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No. FACTURA O DE INGRESO:
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LOTE DE PRODUCCION:
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TRANSPORTISTA:
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FECHA DE ELABORACION:
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DETALLE DEL RECLAMO:
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FIRMA DE RESPOSABLE:
FOTOS
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EVIDENCIA