County of Los Angeles (Public Health) - Retail Food Official Inspection Report

• Facility Name

• Inspection Date & Time

  Date

• Owner/Permittee

• Facility Address
  Address

• EHS

• Service

• Result

• Action

• Phone #

• Email Address

• Mailing Address
  Address

• Time in

  Date

• Time Out

  Date

• EH Office number

• Program Identifier

• Certified Food Proteection Manager

• Expiration Date

  Date

• FA

• PR

• SR

• PE

EMPLOYEE HEALTH, HYGIENE & KNOWLEDGE

• 1a. Demonstration of knowledge

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 18
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  • 20

• 1b. Food safety certification

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 2. Communicable disease, reporting , restrictions &

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 18
  • 19
  • 20

• 3. No discharge from eyes, nose and mouth

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 19
  • 20

• 4. Proper eating, drinking or tobacco use

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 19
  • 20

PREVENT CONTAMINATION BY HANDS

• 5. Hands clean and properly washed; proper glove use

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 19
  • 20

• 6. Adequate handwashing facilities; supplied and accessible

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 18
  • 19
  • 20

TIME AND TEMPERATURE RELATIONSHIP

• 7. Proper hoy and cold holding temperatures

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 8. Time as a public health control, procedures & records

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 3
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  • 6
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  • 12
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  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 9. Proper cooling methods

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 6
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  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 10. Proper cooking time and tempearture

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 11. Proper reheating procedures for hot holding

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
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  • 18
  • 19
  • 20

PROTECTION FROM CONTAMINATION

• 12. Returned and re-service of food

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 13. Food in good condition, safe and unadulterated

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 14. Food contact surface, clean and sanitized

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

FOOD FROM APPROVED SOURCES

• 15. Food obtained from approved source

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 16. Compliance with shell stock tags, condition, display

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 17. Compliance with Gulf Oyster Regulations

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

ADDITIONAL CRITICAL RISK FACTORS

• 18. Compliance with vartiance, specialized process & HACCP

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 19. Consumer advisory provided for raw/undercook food

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 19
  • 20

• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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  • 12
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  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 20. Licensed health care facilities/public & private schools prohibited foods not offered

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 18
  • 19
  • 20

• 21a. Hot water available

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 19
  • 20

• 21b. Water available

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 22. Sewage and wastewater properly disposed

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• 23. No insect, rodent, birds or animals present

  IN

  OUT

  COS

  N/O

  N/A

• Major

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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• Minor

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Preventive measures that can reduce food borne illness

SUPERVISION

• 24. Person in charge present and performs duties

  IN

  OUT

• 25. Personal cleanliness and hair restraints

  IN

  OUT

GENERAL FOOD SAFETY REQUIREMENTS

• 26. Approved thawing methods used, frozen food

  IN

  OUT

• 27. Food separated and protected

  IN

  OUT

• 28. Washing fruits and vegetables

  IN

  OUT

• 29. Toxic substances properly identified, stored and used

  IN

  OUT

FOOD STORAGE/DISPLAY/SERVICE

• 30. Food storage, food storage containers identified

  IN

  OUT

• 31. Consumer self service

  IN

  OUT

• 32. Food properly labeled & honestly presented

  IN

  OUT

EQUIPMENT/UTENSILS/LINENS

• 33. Nonfood-contact surfaces clean

  IN

  OUT

• 34. Warewash facilities, installed, maintained, used, test equipment

  IN

  OUT

• 35. Equipment/utensils approved, installed; good repaired; capacity

  IN

  OUT

• 36. Equipment, utensils and linens; storage and use

  IN

  OUT

• 37. Adequate ventilation and lighting, designated areas, use

  IN

  OUT

• 38. Thermometers provided and accurate

  IN

  OUT

• 39. Wiping cloths; properly used and stored

  IN

  OUT

PHYSICAL FACILITIES

• 40. Plumbing; fixtures, backflow devices, drainage

  IN

  OUT

• 41. Garbage and refurse properly disposed; facilities maintained

  IN

  OUT

• 42. Toilet facilities properly constructed, supplied, cleaned

  IN

  OUT

• 43. Premises, personal/cleaning items; vermin proofing

  IN

  OUT

• 44. Floors, walls and ceiling properly built, maintained and clean

  IN

  OUT

• 45. No unapproved sleeping quarters

  IN

  OUT

SIGNS/REQUIREMENTS

• 46. Signs posted, last inspection report available

  IN

  OUT

• 47. Permits available

  IN

  OUT

COMPLIANCE & ENFORCEMENT

• 48. Plan review

  IN

  OUT

• 49. Samples Collection

  IN

  OUT

• 50. Impoundment/VC&D

  IN

  OUT

• 51. Permit Suspension

  IN

  OUT

• 52. Multiple Major Critical Risk Violations / Increased Risk to Public Health

  IN

  OUT

SIGN OFF

• PIC/Owner Signature

  Sign

• EHS Signature

  Sign