CUCO INVENTORY OF CROP HOLDINGS (FIELDS) / INVENTAIRE DES CHAMPS AGRICOLES vs2

• Document No:

• RÉFÉRENCE INVENTORY OF CROP HOLDINGS (FIELDS) / INVENTAIRE DES CHAMPS AGRICOLES

• SITE / COMPANY /SOCIETE

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• PEOPLE PRESENT / PERSONNES PRÉSENTES

• DESCRIPTION

IDENTIFICATION

• FULL NAME / NOM

• Vulnerable Person? (I.e. Veuve/veuf, handicape, personne age, orphelin, mineur)

  Yes

  No

• OWNER PICTURE / PHOTO DU PORTEUR

  Media

• ID NUMBER / NUMÉRO CARTE D'IDENTITÉ

• ID PICTURE / PHOTO DE LA CARTE D'IDENTITÉ

  Media

• TELEPHONE NUMBERS / NUMEROS DE TELEPHONES

• ADRESS / ADRESSE

• ALTERNATIVE CONTACT / CONTACTE ALTERNATIVE

INFORMATION ON FIELD / INFORMATION DU CHAMPS

CROPS / CULTURES

• TYPE OF CROPS / CULTURES

• PICTURE OF CROPS / PHOTO DES CHAMPS

  Media

• GPS COORDINATES

  Media

• FIELD SIZE / SUPERFICIE CULTIVÉE

• REMARKS / REMARQUES

SIGNATURES

• SIGNATURE OWNER / PROPRIÉTAIRE

  Sign

• SIGNATURE AGENT CSR

  Sign

• GOVERNMENT AGENCY / DÉPARTEMENT DE GOUVERNEMENT

• SIGNATURE AGENT GOUVERNEMENT

  Sign

QUESTIONNAIRE

• Sexe

  Select Masculin Féminin

  • Masculin
  • Féminin

• Quel âge avez vous?

• Où habitez vous?

• Quelle est la distance de votre habitation à votre champ?

• Quel moyen de transport utilisez vous pour aller de votre maison à votre champ et vice versa?

  A pied

  Velo

  Autre

• Spécifiez autre

• Ou se trouvent vos autres champs?

• Depuis quand votre famille cultive-t-elle cette terre?

• Quel est votre plus haut niveau d'instruction?

• Est-ce que vous travaillez?

  À temps plein

  À temps partiel

  Non

• Utilisez vous de fertilisants sur votre terre?

  Yes

  No

• Que faites-vous avec les produits?

  Select Manger Vendre Commercialiser

  • Manger
  • Vendre
  • Commercialiser

• Qui vous aide à entretenir cette terre?

• Utilisez vous du pesticide sur votre champ?

  Yes

  No

• Est-ce que vous arrosez vos champs?

  Yes

  No