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  • ID Inspección

  • Nombre del Asegurado

  • Código del Asegurado - Póliza

  • Motivo de la Inspección

  • Fecha de la solicitud de inspección

  • Fecha de la Inspección

  • Fecha del Informe de inspección

  • Línea que solicitada la Inspección

  • Especifique la persona de la linea de suscripcion que solicito la inspección:

  • Ubicación del Riesgo

Formulario de Inspección para Maquinarias y Equipo de Trabajo Pesado

Datos Generales de la Maquinaria o Equipo Pesado

  • Industria a la pertenece este equipo de trabajo

  • Tipo de Maquinaria

  • Cargador Tipo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Camión Tipo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Grúa Tipo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Manipulador

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Tipo de Pala

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Tipo de Perforadora

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Tipo de Elevadora

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Tipo de Maquinaria

  • Marca

  • Modelo

  • Tipo de Maquinaria

  • Marca

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Modelo

  • Año de Fabricación

  • Chasis (VIN)

  • Valor de la maquinaría

  • Valor en DOP RD$

  • Valor en USD$

  • Tiene Placa?

  • Tipo de contador

  • KM/ MILLAS

  • Kilometros recorridos

  • Millas Recorridas

  • Tracción de las ruedas

  • Tipo de neumáticos

  • Condición de los neumáticos

  • Combustible de la maquinaria

Vistas del equipo de trabajo

  • Adjuntar 8 fotos de la maquinaria

  • Adjuntar 1 Foto de la batería del equipo

  • Adjuntar 3 Fotos del Motor de la maquinaria

  • Interior de la maquinaria

Observación de la Maquinaria

  • Condiciones de la Maquinaria

  • Se le puede aplicar la cobertura de avería de maquinaria.

  • Detalle las malas condiciones que presenta este equipo de trabajo

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