F-05 Formulier ongevallenregistratie incidenten

• Project naam

• Project nummer

• Meldingsdatum / tijd

  Date

• Naam melder

• Locatie
  Address

Soort melding

• Ongeval met dodelijke afloop

  JA

  NEE

• Ziekenhuis opname (binnen 24uur)

  JA

  NEE

• Blijvend letsel

  JA

  NEE

• Materiële schade

  JA

  NEE

• Brandschade

  JA

  NEE

• Millieuschade

  JA

  NEE

• Ongeval met verzuim

  JA

  NEE

• Ongeval zonder verzuim

  JA

  NEE

  Onbekend

• Bijna- ongeval

  JA

  NEE

• Onveilige situatie

  JA

  NEE

Betrokkkene(n)

• Naam

• Eigen medewerker?

  JA

  NEE

• Naam

• Eigen medewerker?

  JA

  NEE

• Naam

• Eigen medewerker?

  JA

  NEE

Eerste hulp verleend door

• BHV naam

• HAP naam

• Ziekenhuis naam

• Vervoer naar

  Select HAP Ziekenhuis

  • HAP
  • Ziekenhuis

• Vervoer op eigen gelegenheid

  JA

  NEE

Letsel aan

• Hoofd

• Romp

• Arm(en) L/R

• Hand(en) L/R

• Benen L/R

• Voet(en) L/R

Soort letsel

• Bedwelming

• Brandwond

• Fractuur

• Kneuzing

• Snij-/ schaaf-/ steekwond

• Vergiftiging

• Verstuiking

• Verrekking

Welke PBM werden gedragen/ gebruikt door slachtoffer/ betrokkenen

• Veiligheidshelm

  JA

  NEE

• Werkkleding

  JA

  NEE

• Geïsoleerd gereedschap

  JA

  NEE

• Veiligheidsschoenen

  JA

  NEE

• Valbeveiliging

  JA

  NEE

• Veiligheidsbril

  JA

  NEE

• Stofmasker

  JA

  NEE

• Werkhandschoenen

  JA

  NEE

• 1000V beschermings middelen

  JA

  NEE

• Benaming PBM (niet in de lijst)

Getuige(n)

• Naam

• Werkzaam bij

Genomen maatregel(en)

• Benoem de genomen maatregelen

• Omschrijving ongeval / incident/ onveilige situatie

• Wat was de directe oorzaak van het voorval?

• Wat ging er uiteindelijk (bijna) mis?

• Voorstel tot verbetering