Formulaire d'inspection du lieu de travail - WPI

• Adresse du lieu de travail
  Address

• Date de l'inspection du lieu de travail

  Date

• Nom et prénom de l'auteur

• Responsable du lieu de travail

• Description des activités

• Entreprise(s) présente(s)

• Nombre de personnes

• Travail dans/sur

  Select Toit Sol Borne de recharge Installation électrique Entrepôt Autre(s)

  • Toit
  • Sol
  • Borne de recharge
  • Installation électrique
  • Entrepôt
  • Autre(s)

1. EMPLACEMENT GÉNÉRAL

• Trousse de premiers secours présente

  Oui

  Non

  N/A

• Extincteur présent

  Oui

  Non

  N/A

• Sorties de secours et voies d'évacuation libres

  Oui

  Non

  N/A

• Panneaux d'interdiction de stationnement présents

  Oui

  Non

  N/A

• Installations sanitaires présentes

  Oui

  Non

  N/A

• Caravane de chantier présente

  Oui

  Non

  N/A

• La liste des numéros d'urgence est affichée d'une manière visible

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

2. COMPORTEMENT

• Respect des règles de sécurité

  Oui

  Non

  N/A

• Bonne attitude au travail

  Oui

  Non

  N/A

• EPC (équipements de protection collective) présents: p.e. protection bas de pente.

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

3. EPI (équipments de protection individuelle)

• Vêtements de travail corrects

  Oui

  Non

  N/A

• Chaussures de sécurité

  Oui

  Non

  N/A

• Veste fluorescente

  Oui

  Non

  N/A

• Casque de sécurité

  Oui

  Non

  N/A

• Gants anti-coupures

  Oui

  Non

  N/A

• Harnais de sécurité et ligne de vie

  Oui

  Non

  N/A

• Protection auditive

  Oui

  Non

  N/A

• Lunettes de sécurité

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

4. ORDRE/PROPRETÉ

• Déchets triés dans la remorque

  Oui

  Non

  N/A

• Déchets triés sur le chantier

  Oui

  Non

  N/A

• Pas de déchets qui traînent

  Oui

  Non

  N/A

• Délimitation de la zone de déchet

  Oui

  Non

  N/A

• Les camionnettes sont soignées et ordonnées

  Oui

  Non

  N/A

• Caravane de chantier propre et ordonnée

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

5. PROCEDURES ET CERTIFICATS

• Certificats Limosa présents

  Oui

  Non

  N/A

• Les certificats de formation peuvent être présentés

  Oui

  Non

  N/A

• Certificats de sécurité présents, p.e. diplôme VCA ou équivalent

  Oui

  Non

  N/A

• Analyse des risques liés aux tâches (TRA) présente et signée

  Oui

  Non

  N/A

• Instructions de sécurité spécifiques signées

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

6. ÉQUIPMENTS DE L'ENTREPRISE

• Inspections des machines en ordre

  Oui

  Non

  N/A

• Inspection des harnais et des lignes de vie en ordre

  Oui

  Non

  N/A

• Outils en bon état et bien entretenus

  Oui

  Non

  N/A

• Matériel inspecté et enregistré en interne

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

7. RISQUES LIÉS AUX TIERS

• Panneaux de signalisation présents

  Oui

  Non

  N/A

• Les travaux sont suffisamment délimités par des cônes ou des rubans

  Oui

  Non

  N/A

• Les zones de stockage sont suffisamment délimitées

  Oui

  Non

  N/A

• Permis de stationnement et/ou permis de signalisation disponibles

  Oui

  Non

  N/A

• Les zones de machines sont délimitées par des cônes ou des rubans

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

8. ENVIRONNEMENT

• Produits dangereux présents sont stockés en toute sécurité

  Oui

  Non

  N/A

• Les déchets sont recyclés conformément aux normes

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

9. LMRA

• La procédure LRMA est connue et appliquée

  Oui

  Non

  N/A

• Autres remarques:

POINTS D'ACTION

• Constaté:

• Qui est le responsable?

• Quel est le timing?

• Constaté:

• Qui est le responsable?

• Quel est le timing?

• Constaté:

• Qui est le responsable?

• Quel est le timing?

CONSTATATIONS POSITIVES

• Constaté:

• Constaté:

• Constaté:

IMPRESSION GÉNÉRALE DU LIEU DE TRAVAIL

• Bonne

  Raisonnable

  Mauvaise

• SIGNATURE

  Sign

• FONCTION

  SITE COORDINATOR

  PROJECT MANAGER

  SERVICE MANAGER

  PREVENTIEADVISEUR

  COO

• DÉPARTEMENT

  Select ASSETS B2B B2C E-MOBILITY ASTER HSEQ

  • ASSETS
  • B2B
  • B2C
  • E-MOBILITY
  • ASTER
  • HSEQ

• DATE

  Date