Page de titre
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Réalisé le
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Site de réalisation
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Observateur
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Employé observé
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Tâche observée
Facteurs de sécurité critiques observés
Ergonomie
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Levage
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Détail(s):
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Extension
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Détail(s):
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Flexion
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Détail(s):
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Position appropriée
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Détail(s):
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Torsion au niveau de la taille
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Détail(s):
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Près de la charge soulevée
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Détail(s):
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Pousser / Tirer une charge
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Détail(s):
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Mouvement Répétitif
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Détail(s):
Méthode / État d’esprit
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Porter / Déplacer une charge
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Détail(s):
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Utilisation d’aide(s) au levage
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Détail(s):
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Respect des instructions de travail
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Détail(s):
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L’employé se précipite
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Employé fatigué
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Employé frustré
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Concentré sur la tâche
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Comportement téméraire
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Détail(s):
Autres facteurs
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EPI correctement portés
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Détail(s):
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Cadenassage
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Détail(s):
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Permis de travail (espace clos, travail à chaud) si applicable?
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Détail(s):
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Disposition des déchets
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Détail(s):
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Froid, chaleur et humidité
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Détail(s):
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Propreté du poste de travail
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Détail(s):
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Organisation du poste de travail
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Détail(s):
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Utilisation Chariot élévateur
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Détail(s):
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Autres outils de levage
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Détail(s):
Détails de l’observateur
Ce qui a été observé
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Action dangereuse
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Conditions dangereuses
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Reconnaissance
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Environnement
Gravité des blessures potentielles
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Grave (Fatale, Perte de temps)
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Modérée (Enregistrable)
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Minime (Premiers Soins)
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Ergonomie (Long terme)
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Détails des facteurs observés
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Commentaires des observations à l’employé
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Commentaires de l’employé
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Autres actions requises
Signatures
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Employé observé
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Observateur
