Página de título
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Nombre del empleado
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Puesto de trabajo
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Nombre del supervisor
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Fecha y hora del informe
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Ubicación
Formulario de informe de lesiones del empleado
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Estoy informando sobre un asunto relacionado con el trabajo...
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Fecha y hora de la lesión
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Nombre de los testigos (si los hay)
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¿Le ha hablado a su supervisor sobre esta lesión?
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¿Dónde ocurrió la lesión?
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¿Qué estaba haciendo en ese momento?
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Describa al detalle lo que condujo a la lesión.
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¿Qué se podría haber hecho para evitar esta lesión?
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¿Qué partes de su cuerpo resultaron heridas?
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¿Ha ido al médico por esta lesión?
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Nombre del médico
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Número de contacto del médico
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Fecha y hora de la consulta
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¿Esta parte de su cuerpo ha estado lesionada antes?
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¿Cuándo ocurrió esto?
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Fecha y hora de la enfermedad
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Nombre de los testigos (si los hay)
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¿Le ha hablado a su supervisor sobre esta enfermedad?
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¿Dónde ocurrió la enfermedad?
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¿Qué estaba haciendo en ese momento?
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Describa al detalle lo que condujo a la enfermedad.
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¿Qué se podría haber hecho para evitar esta enfermedad?
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¿Qué partes de su cuerpo resultaron enfermas?
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¿Ha ido al médico por esta enfermedad?
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Nombre del médico
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Número de contacto del médico
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Fecha y hora de la consulta
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¿Esta parte de su cuerpo ha estado enferma antes?
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¿Cuándo ocurrió esto?
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Fecha y hora del cuasi accidente
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Nombre de los testigos (si los hay)
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¿Le ha hablado a su supervisor sobre este cuasi accidente?
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¿Dónde ocurrió el cuasi accidente?
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¿Qué estaba haciendo en ese momento?
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Describa al detalle lo que condujo al cuasi accidente.
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¿Qué se podría haber hecho para evitar este cuasi accidente?
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¿Cómo pudo haberse hecho daño?
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Nombre y firma del empleado
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Nombre y firma del supervisor
