Injury Report

Title Page

First Name / Primer Nombre
Last Name / Apellido
Date Of Incident / Fecha del Incidente
Todays Date / Fecha De Hoy
Employee ID / Numero De Empleado
Phone Number / Numero de Telefono
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
Male/Female / Mujer/Hombre
Seasons with Company / Temporadas con la Compania
Position / Ocupacion
Current living address / Direccion donde vive actualmente
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / Codigo Postal

Crew Information

Crew Number / Numero de Cuadrilla
Crop / Producto
Client / Cliente
Lot Number / Numero De Lote
Ranch / Rancho
Equipment Number / Numero de Maquinaria
Town Incident Occurred / Pueblo Donde Ocurrio El incidente
State / Estado
Closest Cross Street/ Highway close to the work site / Calles/ Carreteras mas cercansa al lugar de trabajo
Forman's Name / Nombre del Mayordormo
Immediate Supervisor / Nombre del Supervisor Immediato
Area Supervisor / Nombre del Supervisor de Area
Substituting Foreman & Duration / Nombre del suplente y el tiempo cubriendo
How does the foreman think this incident could've been prevented / Como piensa el mayordomo que este incidente se pudo haber prevenido:

Incident Details

Time work shift began / Hora que Comenzo turno de trabajo
Exact Time of Incident / Hora exacta de Incidente
What part of employees work shift did incident occur / En Que parte de la jornada laboral del empleado paso
Where was the employee located at the time the incident occurred / Lugar exacto donde el empleado se encontraba a la hora del incidente
Who did you report the Incident/Injury to / A quien le reporto el incidente / Lesion
Was the employee in there assigned work area, if not, Why? / Estaba el empleado en el area correspondiente de sus labores? si no, Porque?
Were you provided training for the task you were completing? / Se te dio entrenamiento paraq el trabajo que estabas haciendo?
Type of incident / Tipo de Incidente
- Struck by
- Caught in
- Manuel Handling
- slip
- Trip
- Bug Bite
- Fall
- Cut
- Temperature
- Eye Irritation
- Thorn Puncture
- Crush
- Other
If temperature was the cause of the issue please confirm the temperature at the time of incident / Si la temperatura fue el factor de riesgo del incidente por favor de confirmar la temperatura durante el incidente.
Affective Body Part / Parte del cuerpo afectado
- Head
- Eye
- Neck
- Hand
- Trunk
- Arm
- Leg
- Knee
- Wrist
- Shoulder
- Finger
- Right
- Left
- Both
Have You injured this body Part Before / Se ha lesionado esta parte del cuerpo en alguna otra ocasion
If Yes please provide details ( when and How ) / Si contesto que si por favor explique ( cuando y como )
Describe the events leading up to the injury and how the injury occurred / Describa los eventos que llevaron a la lesion y de como ocurrio la lesion
Could this incident been prevented, if so how / Se Pudo haver evitado este incidente
Injury required medical attention / Requiere atencion Medica
Was 911 Needed / Called / Fue llamado el 911
what clinic / Hospital was EE treated / En que clinica o Hospital el empleado fue visto

Witnesses

Name / Nombre
EE ID / Numero de empleado
Affiliation with EE / Afiliacion con el empleado
Phone Number / Numero de Telefono
Please complete the incident withness form And attach to this report / Por favor de competar la declaracion de testigo y anexar junto con este reporte

Questions

Did something distract you that caused the incident / Algo te distrajo que pudo causar el incidente
If not reported on time, Why not / Si no reporto a tiempo, Por que no reporto
Was employee wearing the necessary safety equipment that was assigned to him for this task / Llevaba puesto el equipo de seguridad que se le asigno para este trabajo?
Did you sign the no accident sheet Yes/NO Why / Firmo la lista de accidente si o no ... Porque?

Additional Information

By me singing this report i confirm that all the information provided is true and Accurate / Al firmar este reporte Confirmo que toda esta informacion es verdadera y precisa
Employee Signature / Firma del Empleado
Foreman Signature / Firma del Mayordormo