Title Page
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First Name / Primer Nombre
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Last Name / Apellido
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Date Of Incident / Fecha del Incidente
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Todays Date / Fecha De Hoy
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Employee ID / Numero De Empleado
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Phone Number / Numero de Telefono
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Date of Birth / Fecha de Nacimiento
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Male/Female / Mujer/Hombre
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Seasons with Company / Temporadas con la Compania
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Position / Ocupacion
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Current living address / Direccion donde vive actualmente
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City / Ciudad
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State / Estado
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Zip Code / Codigo Postal
Crew Information
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Crew Number / Numero de Cuadrilla
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Crop / Producto
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Client / Cliente
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Lot Number / Numero De Lote
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Ranch / Rancho
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Equipment Number / Numero de Maquinaria
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Town Incident Occurred / Pueblo Donde Ocurrio El incidente
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State / Estado
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Closest Cross Street/ Highway close to the work site / Calles/ Carreteras mas cercansa al lugar de trabajo
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Forman's Name / Nombre del Mayordormo
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Immediate Supervisor / Nombre del Supervisor Immediato
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Area Supervisor / Nombre del Supervisor de Area
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Substituting Foreman & Duration / Nombre del suplente y el tiempo cubriendo
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How does the foreman think this incident could've been prevented / Como piensa el mayordomo que este incidente se pudo haber prevenido:
Incident Details
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Time work shift began / Hora que Comenzo turno de trabajo
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Exact Time of Incident / Hora exacta de Incidente
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What part of employees work shift did incident occur / En Que parte de la jornada laboral del empleado paso
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Where was the employee located at the time the incident occurred / Lugar exacto donde el empleado se encontraba a la hora del incidente
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Who did you report the Incident/Injury to / A quien le reporto el incidente / Lesion
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Was the employee in there assigned work area, if not, Why? / Estaba el empleado en el area correspondiente de sus labores? si no, Porque?
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Were you provided training for the task you were completing? / Se te dio entrenamiento paraq el trabajo que estabas haciendo?
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Type of incident / Tipo de Incidente
- Struck by
- Caught in
- Manuel Handling
- slip
- Trip
- Bug Bite
- Fall
- Cut
- Temperature
- Eye Irritation
- Thorn Puncture
- Crush
- Other
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If temperature was the cause of the issue please confirm the temperature at the time of incident / Si la temperatura fue el factor de riesgo del incidente por favor de confirmar la temperatura durante el incidente.
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Affective Body Part / Parte del cuerpo afectado
- Head
- Eye
- Neck
- Hand
- Trunk
- Arm
- Leg
- Knee
- Wrist
- Shoulder
- Finger
- Right
- Left
- Both
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Have You injured this body Part Before / Se ha lesionado esta parte del cuerpo en alguna otra ocasion
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If Yes please provide details ( when and How ) / Si contesto que si por favor explique ( cuando y como )
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Describe the events leading up to the injury and how the injury occurred / Describa los eventos que llevaron a la lesion y de como ocurrio la lesion
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Could this incident been prevented, if so how / Se Pudo haver evitado este incidente
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Injury required medical attention / Requiere atencion Medica
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Was 911 Needed / Called / Fue llamado el 911
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what clinic / Hospital was EE treated / En que clinica o Hospital el empleado fue visto
Witnesses
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Name / Nombre
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EE ID / Numero de empleado
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Affiliation with EE / Afiliacion con el empleado
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Phone Number / Numero de Telefono
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Please complete the incident withness form And attach to this report / Por favor de competar la declaracion de testigo y anexar junto con este reporte
Questions
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Did something distract you that caused the incident / Algo te distrajo que pudo causar el incidente
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If not reported on time, Why not / Si no reporto a tiempo, Por que no reporto
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Was employee wearing the necessary safety equipment that was assigned to him for this task / Llevaba puesto el equipo de seguridad que se le asigno para este trabajo?
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Did you sign the no accident sheet Yes/NO Why / Firmo la lista de accidente si o no ... Porque?
Additional Information
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By me singing this report i confirm that all the information provided is true and Accurate / Al firmar este reporte Confirmo que toda esta informacion es verdadera y precisa
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Employee Signature / Firma del Empleado
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Foreman Signature / Firma del Mayordormo
Safety Representive Please Fill Before Submitting
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Ojo
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Injury Report / Reporte de Lesion
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Witness Statements / Decalaracion de testigo
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Pictures / Photos
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Employee status / Estado del empleado lesionado
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Medical Declination / Declinacion Medical
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DWC
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Medial release form / Forma de Declinacion
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Field HR Safety Signature / Firma del representante de seguridad
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Date / Fecha
