Information

  • Site / Sitio

  • Supervisor

  • Conducted on / Llevado a cabo en

  • Project Name & Number / Nombre & Numero del Proyecto

  • Location / Localización
  • Truck #

  • Trailer #

  • Van #

Safety Talks / Platicas de Seguridad

  • Was a Toolbox Talk conducted today? / ¿Se realizó una charla de seguridad hoy?

  • What was the topic? / ¿Cuál fue el tema?

  • Did the Superintendent go over the results of your most resent site safety audit with the crew today? / ¿El Superintendente repasó los resultados de la mas reciente auditoría de seguridad del sitio con el grupo hoy?

  • What infractions did the audit address? / ¿Qué infracciones encontró la auditoría?

  • Using the OSHA Heat Index App, what is the Heat Index High for today? Usando la aplicación del índice de calor de OSHA, ¿cuál es el índice de calor alto para hoy?

  • No additional precautions necessary beyond basic health and safety planning / No se requieren precauciones adicionales más allá de la planificación básica de salud y seguridad.

  • Precautions: Most people can work safely / La mayoría de las personas pueden trabajar de forma segura

  • Precautions: Workers can be at risk for heat-related illness. Alter workers to the heat index for the day / Los trabajadores pueden estar en mayor riesgo de sufrir enfermedad a causa del calor. Alerte a los trabajadores al índice de calor para el día

  • Conditions are hazardous. Extra precautions are recommended. When starting a shift, alert everyone of high risk conditions and review CCS Hot Weather Protocol. / Las condiciones son peligrosas. Se recomienda tomar medidas de precaución adicionales. Cuando empieza un turno, alerte a todos de las condiciones de alto riesgo y repase el protocolo de CCS para trabajar en clima cálido

  • Conditions are dangerous! Heat-related illness can develop faster and be more serious at this risk level. Move essential work to the coolest part of the day - start earlier, split the work shift, or work evening/night shifts. Follow CCS Hot Weather Protocol and increase rest times as heat index rises or if workers show signs of heat-related illness. / ¡Las condiciones son peligrosas! La enfermedad a causa del calor puede desarrollarse más rápido y ser más graves en este nivel de riesgo. Mueva el trabajo esencial para la parte más fresca del día: comience más temprano, divida los turnos de trabajo o trabaje en turnos de la tarde/noche. Siga el Protocolo de CCS para trabajar en clima cálido y aumente los tiempos de descanso a medida que aumenta el índice de calor o si los trabajadores muestran signos de enfermedades relacionadas con el calor.

  • Was Stretch & Flex Conducted prior to start of work? / ¿Se realizó el Estiramiento y Flexión antes del inicio del trabajo?

Evaluating Your Work Area / Evaluando Su Área de Trabajo

  • Have you walked your work area? ¿Ha caminado su área de trabajo?

  • Walk the site before starting work to identify potential hazards. Caminar el sitio antes de comenzar el trabajo para identificar los peligros potenciales

  • Has the work area of other trades been identified? ¿Se ha identificado el área de trabajo de otros contratistas?

  • Coordinate with other trades when working in close proximity. Coordinar con otros contratistas cuando esten trabajando en estrecha proximidad

  • Ensure blue cones have be put out to mark your work area. Asegúrese de que se hayan extendido conos azules para marcar su área de trabajo

  • Is work area free of tripping hazards? ¿Es el área de trabajo libre de peligros de tropiezos?

  • What will be done to eliminate the hazards? ¿Qué se hará para eliminar los riesgos?

  • Is an SDS review necessary for this task? / ¿Es una revisión de la SDS necesario para esta tarea?

  • List the name(s) of the chemicals that need to be reviewed. Enumere los nombres de los productos químicos que deben revisarse.

  • Are the required materials and tools provided? ¿Están los materiales y herramientas necesarios para realizar el trabajo suministrados?

  • What tools or material are needed? ¿Qué herramientas o materiales se necesitan?

  • Are work permits required for this task? ¿Se requieren permisos de trabajo para esta tarea?

  • Be sure to fill out all necessary permits before beginning work. Asegúrese de llenar todos los permisos necesarios antes de comenzar el trabajo.

  • Do you have the PPE needed for this task? ¿Tiene el PPE necesario para esta tarea?

  • What PPE is needed to preform the task safely? ¿Qué PPE se necesita para realizar la tarea de forma segura?

  • Have all power tools/equipment been inspected prior to use? ¿Se han inspeccionadas todas las herramientas eléctricas antes del uso?

  • Do not use equipment or power tools without inspecting them first. No utilice los equipos o herramientas eléctricas sin inspeccionarlos primero.

  • Has all rigging and lifting equipment been inspected prior to use? ¿Se ha inspeccionado todo el equipo de aparejo y levantamiento antes de su uso?

  • Do not use rigging or lifting equipment or without inspecting them first. No utilice el equipo de aparejo o levantamiento sin inspeccionarlo primero.

  • Have all electrical cords been inspected before start of work? ¿Se han inspeccionado todos los cables eléctricos antes del inicio del trabajo?

  • Electrical cords MUST be inspected before the start of work. Los cables eléctricos deben ser inspeccionados antes del inicio de los trabajos

  • Are you familiar with evacuation routes? ¿Está familiarizado con las rutas de evacuación?

  • Find out the evacuation route and rally point, them share with crew. Averiguar la ruta de evacuación y punto de reunión, y compártela con el grupo

  • Do all generators have a spill pan, spill kit, and GFCI (if applicable) ¿Todos los generadores tienen bandeja de control de derrame, kit de derrame, y GFCI (si aplica)

  • Before using the generators ensure that all the components need for safe use and spill containment are present. / Antes de utilizar los generadores asegúrese que todos los componentes necesarios para el uso seguro y la contención de derrames están presentes.

  • Are there fire extinguishers within 25ft of generators and fuel storage? ¿Hay extingidores dentro de 25 pies de generadores y de almacenamiento de combustible?

  • Do not continue work until the fire extinguishers are in place. No continúe trabajando hasta que los extingidores estén en su lugar necesario.⁸

  • If the work area is congested, has the work plan been coordinated with other crafts? Si se congestiona el área de trabajo, se ha coordinado el plan de trabajo con otros contratistas?

  • To avoid incidents or injuries in congested areas coordinate your work with other contractors / Para evitar incidentes o lesiones en las áreas de congestión coordinan su trabajo con otros contratistas

  • Has emergency equipment such as first aid cabinets, eyewash stations, and emergency phone numbers been located? ¿Se han localizado los siguientes equipos de emergencia tales como: gabinetes de primeros auxilios, estaciones de lavado de ojos y números de teléfono de emergencia

  • Find out the location all first aid items and share with crew. Averiguar la ubicación de todos los primeros auxilios de y comparte la información con el grupo

Potential Hazard Checklist / Lista de Peligros Potenciales

  • Pinch Points / Puntos de Atrapamiento

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Particles in Eyes / Las Partículas en los Ojos

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Elevated Work / Trabajo Elevada

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Poor Housekeeping / Limpieza Inadecuada

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Electrical Shock / Choque Eléctrico

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Rigging / Aparejo

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Fire or Explosion / Incendio o Explosión

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Inadequate Access / Acceso inadecuado

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Excavations / Excavaciones

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Manual Lifting / Levantamiento Manual

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Heat Exhaustion/Stress / Agotamiento por Calor / Estrés

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Hazardous Chemicals / Químicos Peligrosos

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Mobile Equipment / Equipo Móvil

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Sharp Objects or Tools / Objetos Afilados o Herramientas

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Landfill Gas Present / Gas del Basurero Presente

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Steep Slopes / Pendientes Pronunciadas

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Ice, Mud, High Winds / Hielo, Lodo, Nieve, Viento

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Knife cuts and punctures / Cortes de cuchillo

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Permit Required Confined Space / Espacios Confinados

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Control el Peligro

  • Other Hazards / Otros Peligros

Tasks and Hazards / Tareas y Peligros

  • Description of Work Preformed / Descripcion del Trabajo Realizado

  • Hazards Associated With This Step / Riesgos Asociados Con Este Paso

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Controlar el Peligro

  • Description of Work Preformed / Descripcion del Trabajo Realizado

  • Hazards Associated With This Step / Riesgos Asociados Con Este Paso

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Controlar el Peligro

  • Description of Work Preformed / Descripcion del Trabajo Realizado

  • Hazards Associated With This Step / Riesgos Asociados Con Este Paso

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Controlar el Peligro

  • Description of Work Preformed / Descripcion del Trabajo Realizado

  • Hazards Associated With This Step / Riesgos Asociados Con Este Paso

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Controlar el Peligro

  • Description of Work Preformed / Descripcion del Trabajo Realizado

  • Hazards Associated With This Step / Riesgos Asociados Con Este Paso

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Controlar el Peligro

  • Description of Work Preformed / Descripcion del Trabajo Realizado

  • Hazards Associated With This Step / Riesgos Asociados Con Este Paso

  • Required Actions to Eliminate or Control Hazard / Acciones Necesarias para Eliminar o Controlar el Peligro

Competent Persons and Mobile Equipment Operators / Las Personas Competentes y los Operadores del Equipo Móvil

  • Skid Steer

  • Name of Operator / El nombre del Operador

  • Excavator

  • Name of Operator / El nombre del Operador

  • UTV

  • Name of Operator / El nombre del Operador

  • Qualified Rigger / Aparejador Calificado

  • Name of Competent Person / El nombre de la Persona Competente

  • Tractor

  • Name of Competent Person / El nombre de la Persona Competente

  • Forklift

  • Name of Operator / El nombre del Operador

  • Aerial Working Platform

  • Name of Operator / El nombre del Operador

  • Chainsaw

  • Name of Operator / El nombre del Operador

  • Remember to use chainsaw chaps, faceshield and all required PPE / Recuerde usar chaparreras para motosierra, protector facial y todo el PPE requerido

Crew review of AHA was done for (check all that apply) Una revisión con el grupo se llevó a cabo para (marque todo lo que corresponda)

  • Liner

  • GCL

  • Wind Defender

  • Textile

  • Composite

  • PVC

  • Turff

  • Sandbags

  • Raincover

  • Housekeeping

Stop & Think Review / El Análisis de Pare & Piense

Stop & Think Review

  • What task did the Stop & Think chosen for today's review cover? / ¿Qué tarea cubrió el Pare & Piense elegido para el análisis de hoy?

  • Are there any additional hazards that could be added to this type of task? / ¿Hay algún peligro adicional que pueda agregarse a este tipo de tarea?

  • List the additional hazards / Enumerar los peligros adicionales.

  • How could those hazards be eliminated? / ¿Cómo podrían eliminarse esos peligros?

  • Take a Picture of both sides of the Stop and Think that was reviewed today / Tome una fotografía de ambos lados del Pare & Piense que se revisó hoy.

WORK CREW SIGN-ON (AM) / FIRMA DE LOS TRABAJADORES (AM)

    Crew / Tripulación
  • Yonathan Espindola

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Jonathan Vazquez

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Felix Luzardo

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Edilberto Arvizu

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Add signature

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Gustavo Reyes

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Alfredo Mendez

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Jose Mendieta

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Elmer Anzueto

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Victor Gutierrez

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • David Morales

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Name

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Name

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Name

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Name

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Name

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

  • Name

  • Company issued tools and PPE are in good working order and were inspected prior to starting work / Las herramientas y el PPE suministrados por la empresa se encuentran en buen estado de funcionamiento y fueron inspeccionados antes de comenzar a trabajar

  • What work will you be performing today? / ¿Qué trabajo va a realizar hoy?

  • I understand that the use of any tool, equipment, or PPE that is not issued by CCS is strictly prohibited / Entiendo que el uso de cualquier herramienta, equipo o EPP que no haya sido emitido por CCS está estrictamente prohibido

JSA AT NOON

  • Did the crew review the JSA after lunchtime. / El JSA fue revisado después del almuerzo.

  • Superintendent Name

WORK CREW SIGN-OFF (PM) / FIRMA DE LOS TRABAJADORES (PM)

  • Each crew member took a 30 min lunch / Cada miembro del grupo tomó un almuerzo de 30 minutos

  • Yonathan Espindola

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Jonathan Vazquez

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Felix Luzardo

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Edilberto Arvizu

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Gustavo Reyes

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • David Morales

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Alfredo Mendez

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Jose Mendieta

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Elmer Anzueto

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Victor Gutierrez

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Add signature

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Name

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Name

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Name

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Name

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

  • Name

  • Check box to signify an injury free day / Marque la casilla para indicar un día libre de lesiones

Contractor JSA Approval

  • Does the Contractor or Site Representative need to approve the JSA? ¿El contratista o el representante del sitio deben aprobar el JSA?

  • Name of Representative

  • Name of Representative

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