Liste de contrôle anti pollution

• Propriétaire du véhicule

• Position
  Address

• Préparé par

• Réalisé le

  Date

Informations générales

• Saisissez le numéro de VIN

• Indiquez le numéro de la plaque d'immatriculation.

• Indiquez le kilométrage

• Configuration de l'échappement (simple ou double)

• Marque du véhicule

• Type de carrosserie

• Nom du modèle de véhicule

• Nombre de cylindres

• Taille du moteur

• Type de transmission

• Type de certification ; (CA, FED, référence)

• Numéro de l'étiquette de la référence BAR

• Type de carburant

• Marque du moteur (camping-cars, référence)

• Année du moteur (camping-cars, référence)

• Prenez une photo du véhicule (facultatif)

  Media

Résultat du test d'émission de gaz d'échappement

• Hydrocarbures ppm (HC)

• Monoxyde de carbone % (CO)

• Oxydes d'azote ppm (NOx)

TERMINER

• Commentaires / recommandations

• Nom complet et signature du technicien

  Sign