MNK 4 Selamat

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Safety chek

• Apakah area kerja bersih

  Yes

  No

  N/A

• Apakah APD sudah sesuai

  Yes

  No

  N/A

• Apakah instruksi kerja tersedia, jika tidak buat JSA

  Yes

  No

  N/A

• Apakah pekerjaan berhubungan dengan: kerja panas, ruang te rbatas, ketinggian dan penggalian.

  Yes

  No

  N/A

• Jika jawabannya Ya. Lengkapi safety permit.

• Apakah energy isolasi diperlukan

  Yes

  No

  N/A

• Jika jawabannya Ya. lakukan prosedur LOTO

• Jelaskan bahaya yang mungkin timbul

• Jelaskan kontrol yang akan diterapkan

• Re-check kontrol, apakah pekerjaan aman untuk dilanjutkan. Jika tidam review kembali langkah 1-3.

  Yes

  No

  N/A

• Tanda tangan

  Sign