Preliminary Incident Report

• Document No.

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Informasi dasar

Jenis kejadian

• Kecelakaan/cedera

• Kehilangan produkai

• Kebakaran

• Lingkungan

• Nearmiss

• Penyakit

• Kerusakan peralatan

• Tanggal dan waktu kejadia

  Date

Lokasi

• Site

• Pabrik

• Lokasi kejadian

Data personel

• Nama:

• Ni Id:

• Supervisor:

Peralatan

• Jelaskan peralatan yang rusak, no peralatan dan sifat kerusakan:

Penejlasan kejadian

• Jelaskan dengan singkat:

Tindakan perbaikan

• Jelaskan tindakan perbaikan yang langsung dilakukan

• Supervisor:

  Sign