MNK Preliminary Incident Report

• Document No.

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Informasi dasar

Jenis kejadian

• Kecelakaan/cedera

• Kehilangan produkai

• Kebakaran

• Lingkungan

• Nearmiss

• Penyakit

• Kerusakan peralatan

• Jelaskan singkat sifat cedera dan kerusakanny ( seperi: luka memar, lecet dll)

• Tanggal dan waktu kejadian

  Date

Area kejadian

• Site

• Pabrik

• Lokasi persis kejadian

Data personel

• Nama:

• No Id:

• Supervisor:

Peralatan

• Jelaskan peralatan yang rusak, no peralatan dan sifat kerusakan:

Penjelasan kejadian

• Jelaskan dengan singkat:

Tindakan perbaikan

• Jelaskan tindakan perbaikan yang langsung dilakukan

• Supervisor:

  Sign