Information

  • Perusahaan / Cabang:

  • Tanggal:

  • Waktu:

  • Lokasi (Service Site/ Cabang):

  • Tipe Pekerjaan yang diamati:

  • MSOT Oleh (Nama):

  • MSOT Oleh (Posisi / Jabatan):

  • Teknisi / Staff (Nama):

  • Teknisi / Staff (Posisi / Jabatan):

  • PETUNJUK:
    Tolong pilih -
    ✔ “Kondisi baik/Prakek yang benar” atau “Ya”
    X “Tidak baik/Praktek tidak aman”atau “Tidak”
    P “Kurang baik /Tidak dipahami sepenuhnya”

    ✱ Salinan laporan MSOT harus diteruskan kepada SHE Manager.

A) PELAPORAN INSIDEN (SINA)

  • 1(a) Karyawan membawa “Kartu SINA” & kondisinya baik

  • Sina Front.jpg
  • 1(b) Bagian belakang kartu SINA diisi lengkap dan infonya masih akurat

  • Sina Back.PNG
  • 1(c) Dapat menjelaskan tujuan dari Kartu SINA

  • 1(d) Karyawan tahu apa yang harus dilaporkan dan pada siapa harus melaporkan <br>(near miss, minor, cedera serius, kasus tanpa cedera e.g. kerusakan kendaraan, kebakaran)

  • 1(e) Melihat/mengalami near miss, cedera atau penyakit dalam 1 tahun terakhir

B) ZERO TOLERANCE POLICY

  • 1. Dapatkah teknisi menjelaskan Zero Tolerance Policy (ZTP)?

  • ZTP ID.jpg
  • 2. Apakah teknisi tahu sanksi melanggar ZTP?<br> (Surat Peringatan dua dan tiga, Ketiga kalinya ~ Pemberhentian)

  • 3. Apakah teknisi patuh dengan ZTP ketika bekerja?

  • CATATAN : Tulis NA jika item 3(a)-3(h) tidak berlaku atau tidak diinspeksi saat MSOT.

  • 3(a) SRA dilakukan di lokasi? (cek laporan SRA, atau SRA yang ada pada Service Docket/ PDA)

  • 3(b) Informasi SRA dibaca oleh Teknisi? (via SRA yang ada pada docket, atau di display pada PDA/ Tablet/Aplikasi SRA pada HP atau, laporan SRA hardcopy)

  • 3(c) Safety shoes

  • 3(d) Seat belt dipakai oleh pengemudi dan penumpang

  • 3(e) Tidak menggunakan ponsel saat mengemudi/berkendara

  • 3(f) Tidak menggunakan ponsel saat mengoperasikan mesin

  • 3(g) Helm motor, jaket, dan sarung tangan dipakai ketika mengendarai sepeda motor

  • 3(h) Masker Cartridge Filter Respirator dipakai saat spraying/ fogging/ misting/ ULV/ fumigation

  • Capture.JPG

C) SHE GOLDEN RULES

  • 1. Apakah Teknisi memiliki “Buku Saku SHE Golden Rules”?

  • 2. Apakah Teknisi dapat menjelaskan “Start/ Stop” pada SHE Golden Rules?<br> Apakah dia mematuhi aturan di tempat kerja?

  • Menjawab :

    ➊ Hanya memulai bekerja jika Anda:
    a) Dilatih dan diberi wewenang untuk melakukan pekerjaan
    b) Fit untuk bekerja dan tidak terpengaruh oleh obat-obatan atau alkohol
    c) Memiliki peralatan yang tepat, APD, dan safety shoes
    d) Memahami bahaya dan mengambil tindakan pencegahan

    ➋ Jangan mulai bekerja jika untuk alasan apapun, Anda merasa itu tidak aman untuk dilakukan. Jika ragu, hubungi manajer Anda.

    ➌ Berhenti bekerja jika ditemukan risiko/bahaya bagi keselamatan Anda dan hubungi manajer Anda.

D) BEKERJA DI KETINGGIAN (WAH)

  • CATATAN : Tuliskan NA jika item D1-D8 tidak berlaku atau tidak diinspeksi selama MSOT.

  • 1. Apakah Teknisi dapat menjelaskan Aturan 5 SHE Golden Rules terkait “Bekerja pada Ketinggian”?

  • Menjawab :
    ➊ Pilihan terakhir ~ Hanya bekerja di ketinggian jika semua cara lain telah dipertimbangkan dan disingkirkan.
    ➋ Hanya gunakan tangga jika 3 titik kontak dapat dibuat dan tidak terjadi over-reaching untuk mengakses posisi.
    ➌ Gunakan peralatan untuk mencegah jatuh (e.g barricade) harus lebih diprioritaskan dibandingkan menggunakan alat penangkap jatuh (e.g harness & lifeline).
    ➍ Jangan berdiri di permukaan yang rapuh, atau bekerja di tepi yang tidak dijaga atau terbuka tanpa perlindungan jatuh yang sesuai.
    ➎ Hanya gunakan peralatan bekerja di ketinggian yang cocok dan aman e.g tangga, scaffold, boom lift, crawl boards.

    over reaching.PNG
  • 2. Apakah Teknisi diperlukan bekerja di ketinggian pada lokasi tersebut? <br><br>E.g. mengganti glue boar pada roof void, inspeksi rayap pada roof void, servis udara freshener/ILT pada tangga.

  • Jika ya, sebutkan jenis pekerjaan pada ketinggian di bawah ini:

  • 3. Apakah teknisi sudah mendapat training bekerja di ketinggian? <br><br>E.g. training penggunaan tangga, roof void safety, penggunaan crawl board, mengoperasikan boom lift, scissor lift, pengunaan harness & lifeline

  • Jika ya, sebutkan jenis training di bawah ini:

  • 4. Apakah terdapat cara yang lebih aman tanpa harus bekerja di ketinggian? <br><br>E.g. menggunakan 3-4m pole camera, inspection scope, rodent camera, atau treatment dari dataran rendah. JANGAN menggunakan papan kayu,kursi, meja, dan alat lain yang tidak didesain untuk WAH

  • POLE CAMERA.jpg
  • 5. Jika tangga type A dipakai,apakah tingginya sesuai (2 anak tangga teratas tidak boleh digunakan) dan kondisinya baik? Apakah ada label Safe Working Load (SWL) e.g 150 Kg?

  • ➊ Ketinggian tangga yang benar = 2 anak tangga yang paling atas tidak boleh digunakan.
    ➋ Tangga dalam kondisi baik = terdapat Safe Working Load label, ada kehilangan/kerusakan rubber base, spreader, rails, anak tangga.
    ➌ Untuk masuk ke roof void = Tangga tipe A tidak boleh digunakan. Hanya tangga yang dapat dipanjangkan sampai 1 meter melalui pembukaan roof void

    LADDER.jpg
  • 6. Apakah Teknisi menggunakan tangga ?<br><br>• Apakah tangga diletakan di permukaan yang rata?<br>• Apakah teknisi menjaga 3 titik kontak dengan tangga dan apakah tubuhnya menghadap tangga?

  • ➊ Posisi benar pada tangga = tubuh bagian depan menghadap tangga.
    ➋ Tidak menempatkan tangga pada anak tangga/kemiringan/lantai yang tidak rata.
    ➌ Menjaga 3 titik kontak pada tangga.

    2.JPG
  • 7. Air-freshener (AF)/Fly Killer Unit:<br><br>• dipasang tidak kebih dari 2 meter dari tanah, ketinggian maksimum yang diperbolehkan, untuk meminimalisir risiko bekerja di ketinggian dan memungkinkan Teknisi untuk menggunakan tangga yang sesuai yang telah disediakan RI<br><br>• tidak dipasang langsung di atas area dengan lalu lintas/aktivitas manusia e.g. diatas pintu, area tempat duduk, toilet, area khusus penggantian popok, untuk meminimalisir risiko terkena unit yang jatuh.

  • 8. Umpan Tikus dan Perangkap Lalat:<br><br>• Tidak diinstal diketinggian dimana aksesnya tidak aman atau terganggu, menyebabkan resiko terjatuh e.g dekat pinggiran tidak terjaga/terbuka

E) TERPELESET, TERSANDUNG & TERJATUH , KENDARAAN BERGERAK DAN RESIKO LAIN

  • CATATAN : Tulis NA jika tidak diaplikasikan atau tidak diinspeksi selama MSOT.

  • 1. Apakah umpan tikus, perangkap lalat diinstal pada:<br><br>• Lokasi aman untuk diakses, yang menghindari/meminimalkan terpeleset , tersandung dan terjatuh? <br>E.g. sebisa mungkin hindari install diturunan, dekat area drainase terbuka, area dengan akses yang sempit

  • 2. Apakah umpan tikus, perangkap lalat diinstal pada :<br><br>• Jaraknya aman dari kendaraan bergerak,mesin yang bergerak dan bahaya listrik?<br>E.g. jarak aman dari kendaraan bergerak di parkiran/ loading dok, forklift di gudang,jauh dari pintu menutup/membuka,jauh dari jendela yang bisa menyebabkan terbentur, jauh dari resiko tersengat listrik/panel listrik.

F) KESELAMATAN MENGEMUDI DAN PEJALAN KAKI

  • CATATAN : Tulis NA jika tidak diaplikasikan atau tidak diinspeksi selama MSOT.

  • 1. Bisakah teknisi menjelaskan 5 SHE Golden Rules dalam “Mengemudi Saat Bekerja”?

  • JAWABAN :
    ➊ Hanya kemudikan kendraan jika aman dan laik jalan secara hukum.
    ➋ Jangan menggunakan telepon/alat dengan cara dipegang saat mengemudi.
    ➌ Jangan ngebut dan selalu perhatikan kondisi jalan dan rambu lalu lintas.
    ➍ Sabuk pengaman harus dipakai oleh pengemudi dan penumoang.
    ➎ Selalu jaga jarak aman saat berhenti dengan kendaraan di depan Anda.

  • 2. Apakah teknisi memiliki SIM yang sah? Ambil foto SIM.

  • 3. Apakah teknisi (yang mengemudi kendaraan) adalah yang ditunjuk oleh RI untuk mengemudikan kendaraan tersebut?

  • 4. Apakah teknisi (Pengemudi yang sah) dilengkapi dengan buku saku kendaraan dan pernah dijelaskan/training oleh supervisor/ manager/ SHE personnel mengenai buku saku itu?

  • 5. Apakah kendaraan service dalam kondisi baik? Ambil foto kendaraan , STNK dan Plat Nomor.<br><br>Perhatikan apakah ada ban yang aus,body yang penyok,kaca yang retak,spion rusak dll. Tanya teknisi mengenai kondisi kendaraan e.g.rem, lampu, sensor mundur , seat belt.

  • 6. Apakah seat belts mudah diakses dan dalam kondisi baik? Ambil fotonya.

  • 7. Apakah kendaraan service dilengkapi dengan peralatan darurat dibawah ini dan kondisinya baik?<br><br>• APAR,P3K, Safety Vest, Safety Cone/ Segitiga

  • 8. Apakah teknisi memakai safety vest, atau menggunakan safety cone ketika menaik/tutrunkan barang/melakukan persiapan pekerjaan dikendaraannya dimana ada resiko kendaraan bergerak?

  • 9. Apakah teknisi memakai safety vest ketika bekerja di area yang ada kendaraan bergerak seperti parkiran, pinggir jalan, area bongkar muat, gudang yang ada forklift?

G) INDUKSI DAN KONSULTASI KARYAWAN

  • 1. Apakah Teknisi sudah mendapatkan SHE Induction Training yang dilakukan oleh pengawas/manajer/personel SHE ketika pertama kali bergabung dengan RI?

  • 2. Konsultasi dengan Karyawan Apakah ada masalah/suatu perbaikan terkait SHE saat bekerja yang ingin disampaikan? Jelaskan di bawah ini jika ada feedback dari karyawan. Tuliskan NIL jika tidak ada feedback.

TANDA TANGAN

  • Tanda tangan Leader/Penilai:

  • Tanda tangan Teknisi:

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.