Information
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Incident Report No.
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Conducted on
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Employee Name (optional):
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Istruzioni:
1. Da compilare quando si verifica un incidente di sicurezza sul posto di lavoro.
2. Da compilare in tutte le sue parti e inviare via e-mail al diretto responsabile o al Responsabile Salute e Sicurezza. -
Definizione di near miss
L'OSHA e il National Safety Council definiscono un near miss come un “evento non pianificato che non ha provocato lesioni, malattie o danni, ma che potenzialmente avrebbe potuto provocarli”. -
Date & Time of Near Miss:
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Location of Near Miss. If customer site, please provide address
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Selezionare la categoria a cui il quasi incidente si riferisce maggiormente:
- Caduta dall'alto
- Inciampo/caduta sullo stesso piano
- Caduta da un'attrezzatura/macchinario
- Movimentazione manuale pericolosa
- Scossa elettrica
- Incastrato tra/sotto
- Sostanza pericolosa
- Caduta di oggetti
- Altro
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Describe how the Near Miss occurred (include the body part and type of pain):
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Describe what lead up to and caused the Near Miss. Identify root causes:
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What was learned and changed due to the Near Miss?
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Photo/s that can help explain the what, where, why, or the possible injury:
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Name and Signature (optional)
