Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
01. Организация внутреннего контроля
Соответствие нормативным требованиям
-
01.01. Наличие в МО основных локальных нормативных актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности
-
01.02. Знание ответственными работниками основных нормативных актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности
-
01.03. Порядок информирования ответственных работников об изменениях в основных нормативных актах, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности
-
01.04. Порядок и регулярность проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности
Положение о порядке организации и проведении внутреннего контроля
-
01.05. Наличие положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля, регламентирующего:
-
01.05.01. функции и порядок взаимодействия комиссии (службы) и (или) уполномоченного лица по внутреннему контролю качества, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений МО, врачебной комиссии МО в рамках организации и проведения внутреннего контроля
-
01.05.02. цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля
-
01.05.03. основания для проведения внутреннего контроля
-
01.05.04. права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля
-
01.05.05. порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля
-
01.05.06. порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью
Структура внутреннего контроля
-
Наличие в МО комиссии (службы, ответственного) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее – комиссия)
-
01.07. Наличие в МО сформированных мультидисциплинарных рабочих групп (комиссий/подкомиссий/комитетов)
-
01.08. Осуществление комиссией функции в соответствии с Положением о внутреннем контроле
-
01.09. Наличие в должностных инструкциях работников комиссии определения ответственности за организацию и проведение внутреннего контроля
-
01.10. Наличие сформированного списка сотрудников, привлекаемых для проведения плановых и внеплановых проверок (внутренних аудиторов, действующих на постоянной или функциональной основе, привлекаемых дополнительно), проведение обучения
02. Принципы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности
Лидерство и стратегическое управление
-
02.01. Наличие ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в лице руководителя МО либо уполномоченного им заместителя руководителя
-
02.02. Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах главного врача и его заместителей МО определения четких обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и ответственности
-
02.03. Наличие локальных нормативных актов, утверждающих миссию, стратегические основы развития МО и ключевые принципы ее реализации
-
02.04. Осведомленность работников МО об основных локальных документах: о миссии и ключевых принципах ее реализации
-
02.05. Наличие локальных нормативных актов, утверждающих стратегический план развития МО
-
02.06. Участие работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана ее развития
-
02.07. Регулярность осуществления главным врачом (либо уполномоченного им заместителя) руководителя мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО
-
02.08. Регулярность информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и о их роли в достижении стратегических целей
Управление документооборотом
-
02.09. Наличие приказа (или иного документа) главного врача, утверждающего порядок организации документооборота в МО
-
02.10. Соблюдение в МО установленного порядка документооборота
-
02.11. Функционирование в МО медицинской информационной системы, отвечающей целям и задачам внутреннего контроля и управления документооборотом
Вовлечение работников
-
02.12. Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах работников МО определения обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности
-
02.13. Информирование работников МО о мероприятиях внутреннего контроля на регулярной основе
-
02.14. Стимулирование участия работников МО в организации и проведении внутреннего контроля
-
02.15. Учет потребностей работников МО при организации внутреннего контроля
-
02.16. Развитие в МО культуры, способствующей повышению эффективности сотрудничества и командной работы мультидисциплинарных групп в решении вопросов качества и безопасности медицинской деятельности
Управление коммуникациями с пациентами
-
02.17. Наличие приказа главного врача, утверждающего порядок работы с жалобами и обращениями граждан<br>
-
02.18. Знание ответственными работниками порядка работы с жалобами и обращениями граждан
-
02.19. Наличие журнала (электронной базы) поступивших жалоб и обращений граждан
-
02.20. Наличие отчетов (протоколов), составленных по результатам разбора обоснованных жалоб и обращений граждан
-
02.21. Наличие свидетельств реализации мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный отчетом (протоколом) срок и в полном объеме
-
02.22. Информирование работников МО о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан, а также о планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников
-
02.23. Порядок информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений
-
02.24. Наличие и качество информации о правах граждан в сфере охраны здоровья, порядке подачи жалоб и обращений граждан, а также о качестве и безопасности медицинской деятельности
03. Оценка качества и безопасности медицинской деятельности МО
Порядок осуществления оценки качества и безопасности медицинской деятельности
-
03.01. Наличие в МО локального нормативного акта, устанавливающего порядок осуществления мероприятий по оценке качества и безопасности медицинской деятельности МО
-
03.02. Знание ответственными работниками порядка осуществления оценки качества и безопасности медицинской деятельности
Основания и регулярность проведения проверок
-
03.03. Наличие в МО утвержденного ежегодного плана проведения плановых проверок
-
03.04. Осуществление плановых проверок в МО в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок, но не реже 1 раза в квартал
-
03.05. Проведение целевых (внеплановых) проверок:
-
03.05.01. при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности МО, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки
-
03.05.02. при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в МО, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан
-
03.05.03. во всех случаях летальных исходов
-
03.05.04. во всех случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством
-
03.06. Проведение плановых и целевых (внеплановых) проверок в срок, не превышающий 10 рабочих дней
-
03.07. Проведение проверок в зависимости от поставленных задач, которые включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев
Оформление результатов проверок
-
03.08. Наличие и качество отчетов по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок
Мероприятия по результатам проверок
-
03.09. Наличие плана по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников
-
03.10. Содержание планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников
-
03.11. Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме
-
03.12. Информирование работников МО о результатах проверок и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников
04. Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности (далее – статистические данные)
Порядок осуществления сбора статистических данных
-
04.01. Наличие в МО локального нормативного акта, устанавливающего порядок сбора и анализа статистических данных, включая:<br>– перечень критериев качества и безопасности медицинской деятельности, включая критерии структуры, процесса и результата медицинской помощи;<br>– целевые показатели качества и безопасности медицинской деятельности;<br>– периодичность сбора и анализа статистических данных;<br>– алгоритм ответственных работников, включая представителей структурных подразделений МО
-
04.02. Знание ответственными работниками, в том числе представителями структурных подразделений МО, порядка осуществления сбора статистических данных
Сбор и анализ статистических данных
-
04.03. Регулярность осуществления сбора статистических данных
-
04.04. Регулярность анализа ответственными работниками динамики статистических данных в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже 1 раза в полугодие
Мероприятия по результатам сбора статистических данных
-
04.05. Осуществление комиссией мероприятий по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности по результатам анализа динамики статистических данных
-
04.06. Проведение комиссией целевой (внеплановой) проверки при наличии отрицательной динамики статистических данных
-
04.07. Информирование работников МО о результатах сбора статистических данных, о мероприятиях по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности
05. Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности
Порядок учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи)
-
05.01. Наличие в МО локального акта, устанавливающего порядок реализации мероприятия по учету нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности
-
05.02. Знание ответственными сотрудниками порядка осуществления мероприятия по учету нежелательных событий
-
05.03. Знание медицинскими работниками алгоритма действия медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии
Сбор информации о нежелательных событиях при осуществлении медицинской деятельности
-
05.04. Ведение комиссией журнала (электронной базы) нежелательных событий, включая:
-
05.04.01. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, но не повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи
-
05.04.02. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие незначительное причинение вреда жизни и здоровью граждан, но не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи
-
05.04.03. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) временной утрате трудоспособности
-
05.04.04. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и стойкой утрате трудоспособности
-
05.04.05. факты или обстоятельства, приведшие к летальному исходу
Алгоритм разбора нежелательных событий
-
05.05. Знание ответственными работниками алгоритмов разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности
-
05.06. Исполнение алгоритма разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности
-
05.07. Проведение мультидисциплинарными рабочими группами, включающими в том числе всех задействованных при нежелательном событии работников, разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности
-
05.08. Наличие отчета по результатам разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности
Мероприятия по результатам разбора нежелательных событий
-
05.09. Наличие планов по устранению выявленных в ходе разбора нежелательных событий нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников
-
05.10. Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме
-
05.11. Информирование работников МО о результатах разбора нежелательных событий и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников
06. Оформление результатов внутреннего контроля
Мероприятия по результатам внутреннего контроля
-
06.01. Осуществление по итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля:
-
06.01.01. разработки и реализации предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов
-
06.01.02. анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности
-
06.01.03. обеспечения реализации принятых мер по результатам внутреннего контроля
-
06.01.04. формирования системы оценки деятельности медицинских работников
Отчет по результатам внутреннего контроля
-
06.02. Наличие регулярного сводного отчета, содержащего информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО
-
06.03. Наличие перечня корректирующих мер в части повышения качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемого руководителем МО
Информирование работников по результатам внутреннего контроля
-
06.04. Наличие свидетельств доведения до сведения работников МО результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности на совещаниях, конференциях, в том числе клинико-анатомических, клинических разборах и иных мероприятиях
