01. Организация внутреннего контроля

Соответствие нормативным требованиям

01.01. Наличие в МО основных локальных нормативных актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности

01.02. Знание ответственными работниками основных нормативных актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности

01.03. Порядок информирования ответственных работников об изменениях в основных нормативных актах, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности

01.04. Порядок и регулярность проведения оценки соответствия деятельности МО требованиям нормативных актов, регламентирующих вопросы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности

Положение о порядке организации и проведении внутреннего контроля

01.05. Наличие положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля, регламентирующего:

01.05.01. функции и порядок взаимодействия комиссии (службы) и (или) уполномоченного лица по внутреннему контролю качества, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений МО, врачебной комиссии МО в рамках организации и проведения внутреннего контроля

01.05.02. цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля

01.05.03. основания для проведения внутреннего контроля

01.05.04. права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля

01.05.05. порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

01.05.06. порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью

Структура внутреннего контроля

Наличие в МО комиссии (службы, ответственного) по внутреннему контролю и (или) уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее – комиссия)

01.07. Наличие в МО сформированных мультидисциплинарных рабочих групп (комиссий/подкомиссий/комитетов)

01.08. Осуществление комиссией функции в соответствии с Положением о внутреннем контроле

01.09. Наличие в должностных инструкциях работников комиссии определения ответственности за организацию и проведение внутреннего контроля

01.10. Наличие сформированного списка сотрудников, привлекаемых для проведения плановых и внеплановых проверок (внутренних аудиторов, действующих на постоянной или функциональной основе, привлекаемых дополнительно), проведение обучения

02. Принципы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

Лидерство и стратегическое управление

02.01. Наличие ответственного за организацию и проведение внутреннего контроля в лице руководителя МО либо уполномоченного им заместителя руководителя

02.02. Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах главного врача и его заместителей МО определения четких обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности и ответственности

02.03. Наличие локальных нормативных актов, утверждающих миссию, стратегические основы развития МО и ключевые принципы ее реализации

02.04. Осведомленность работников МО об основных локальных документах: о миссии и ключевых принципах ее реализации

02.05. Наличие локальных нормативных актов, утверждающих стратегический план развития МО

02.06. Участие работников МО в разработке и пересмотре стратегического (перспективного) плана ее развития

02.07. Регулярность осуществления главным врачом (либо уполномоченного им заместителя) руководителя мониторинга реализации стратегического (перспективного) плана развития МО

02.08. Регулярность информирования работников МО о ходе реализации стратегического (перспективного) плана развития МО и о их роли в достижении стратегических целей

Управление документооборотом

02.09. Наличие приказа (или иного документа) главного врача, утверждающего порядок организации документооборота в МО

02.10. Соблюдение в МО установленного порядка документооборота

02.11. Функционирование в МО медицинской информационной системы, отвечающей целям и задачам внутреннего контроля и управления документооборотом

Вовлечение работников

02.12. Наличие в должностных инструкциях и трудовых договорах работников МО определения обязанностей по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

02.13. Информирование работников МО о мероприятиях внутреннего контроля на регулярной основе

02.14. Стимулирование участия работников МО в организации и проведении внутреннего контроля

02.15. Учет потребностей работников МО при организации внутреннего контроля

02.16. Развитие в МО культуры, способствующей повышению эффективности сотрудничества и командной работы мультидисциплинарных групп в решении вопросов качества и безопасности медицинской деятельности

Управление коммуникациями с пациентами

02.17. Наличие приказа главного врача, утверждающего порядок работы с жалобами и обращениями граждан

02.18. Знание ответственными работниками порядка работы с жалобами и обращениями граждан

02.19. Наличие журнала (электронной базы) поступивших жалоб и обращений граждан

02.20. Наличие отчетов (протоколов), составленных по результатам разбора обоснованных жалоб и обращений граждан

02.21. Наличие свидетельств реализации мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный отчетом (протоколом) срок и в полном объеме

02.22. Информирование работников МО о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан, а также о планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

02.23. Порядок информирования граждан о результатах рассмотрения их жалоб и обращений

02.24. Наличие и качество информации о правах граждан в сфере охраны здоровья, порядке подачи жалоб и обращений граждан, а также о качестве и безопасности медицинской деятельности

03. Оценка качества и безопасности медицинской деятельности МО

Порядок осуществления оценки качества и безопасности медицинской деятельности

03.01. Наличие в МО локального нормативного акта, устанавливающего порядок осуществления мероприятий по оценке качества и безопасности медицинской деятельности МО

03.02. Знание ответственными работниками порядка осуществления оценки качества и безопасности медицинской деятельности

Основания и регулярность проведения проверок

03.03. Наличие в МО утвержденного ежегодного плана проведения плановых проверок

03.04. Осуществление плановых проверок в МО в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок, но не реже 1 раза в квартал

03.05. Проведение целевых (внеплановых) проверок:

03.05.01. при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности МО, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки

03.05.02. при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в МО, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан

03.05.03. во всех случаях летальных исходов

03.05.04. во всех случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством

03.06. Проведение плановых и целевых (внеплановых) проверок в срок, не превышающий 10 рабочих дней

03.07. Проведение проверок в зависимости от поставленных задач, которые включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев

Оформление результатов проверок

03.08. Наличие и качество отчетов по результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок

Мероприятия по результатам проверок

03.09. Наличие плана по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

03.10. Содержание планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

03.11. Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

03.12. Информирование работников МО о результатах проверок и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

04. Сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности (далее – статистические данные)

Порядок осуществления сбора статистических данных

04.01. Наличие в МО локального нормативного акта, устанавливающего порядок сбора и анализа статистических данных, включая:
– перечень критериев качества и безопасности медицинской деятельности, включая критерии структуры, процесса и результата медицинской помощи;
– целевые показатели качества и безопасности медицинской деятельности;
– периодичность сбора и анализа статистических данных;
– алгоритм ответственных работников, включая представителей структурных подразделений МО

04.02. Знание ответственными работниками, в том числе представителями структурных подразделений МО, порядка осуществления сбора статистических данных

Сбор и анализ статистических данных

04.03. Регулярность осуществления сбора статистических данных

04.04. Регулярность анализа ответственными работниками динамики статистических данных в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже 1 раза в полугодие

Мероприятия по результатам сбора статистических данных

04.05. Осуществление комиссией мероприятий по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности по результатам анализа динамики статистических данных

04.06. Проведение комиссией целевой (внеплановой) проверки при наличии отрицательной динамики статистических данных

04.07. Информирование работников МО о результатах сбора статистических данных, о мероприятиях по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности

05. Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Порядок учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи)

05.01. Наличие в МО локального акта, устанавливающего порядок реализации мероприятия по учету нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

05.02. Знание ответственными сотрудниками порядка осуществления мероприятия по учету нежелательных событий

05.03. Знание медицинскими работниками алгоритма действия медицинских работников при возникновении нежелательного события, включая порядок извещения комиссии о нежелательном событии

Сбор информации о нежелательных событиях при осуществлении медицинской деятельности

05.04. Ведение комиссией журнала (электронной базы) нежелательных событий, включая:

05.04.01. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, но не повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан и не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

05.04.02. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие незначительное причинение вреда жизни и здоровью граждан, но не приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи

05.04.03. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) временной утрате трудоспособности

05.04.04. факты или обстоятельства, создавшие угрозу причинения вреда, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью граждан, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи и стойкой утрате трудоспособности

05.04.05. факты или обстоятельства, приведшие к летальному исходу

Алгоритм разбора нежелательных событий

05.05. Знание ответственными работниками алгоритмов разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

05.06. Исполнение алгоритма разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

05.07. Проведение мультидисциплинарными рабочими группами, включающими в том числе всех задействованных при нежелательном событии работников, разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

05.08. Наличие отчета по результатам разбора нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Мероприятия по результатам разбора нежелательных событий

05.09. Наличие планов по устранению выявленных в ходе разбора нежелательных событий нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

05.10. Исполнение планов по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников в установленный срок и в полном объеме

05.11. Информирование работников МО о результатах разбора нежелательных событий и планах по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО и медицинских работников

06. Оформление результатов внутреннего контроля

Мероприятия по результатам внутреннего контроля

06.01. Осуществление по итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля:

06.01.01. разработки и реализации предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов

06.01.02. анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности

06.01.03. обеспечения реализации принятых мер по результатам внутреннего контроля

06.01.04. формирования системы оценки деятельности медицинских работников

Отчет по результатам внутреннего контроля

06.02. Наличие регулярного сводного отчета, содержащего информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО

06.03. Наличие перечня корректирующих мер в части повышения качества и безопасности медицинской деятельности, утверждаемого руководителем МО

Информирование работников по результатам внутреннего контроля

06.04. Наличие свидетельств доведения до сведения работников МО результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности на совещаниях, конференциях, в том числе клинико-анатомических, клинических разборах и иных мероприятиях

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.