Página de título
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CLIENTE / DIRECCIÓN
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FECHA
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REALIZADA POR
LISTA DE TRABAJADORES
TRABAJADOR 1
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NOMBRE
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NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS
TRABAJADOR 2
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NOMBRE
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NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS
TRABAJADOR 3
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NOMBRE
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NUMERO DE HORAS TRABAJADAS
TRABAJADOR 4
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NOMBRE
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NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS
TRABAJADOR 5
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NOMBRE
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NUMERO DE HORAS TRABAJADAS
TRABAJADOR 6
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NOMBRE
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NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS
METEOROLOGIA / OTROS
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HA HABIDO ALGUNA CIRCUNTANCIA QUE HAYA IMPEDIDO LA REALIZACION DE LOS TRABAJOS
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EN CASO AFIRMATIVO CUAL A SIDO
- LLUVIA
- FUERTE VIENTO
- TEMPERATURAS AMBIENTALES EXTREMAS
- OTROS
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SE HA GENERADO ALGUN RIESGO DEBIDO A METEOROLOGIA / OTROS
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EN CASO AFIRMATIVO QUE MEDIDAS SE HAN ADOPTADO
REVISION DE SEGURIDAD
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INSTALACIONES DE CABECERA
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INSTALACIONES Y CUERDAS DE TRABAJO / SEGURIDAD
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PROTECCIONES AL ROCE
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EQUIPOS DE TRABAJO Y EPIs
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PROTECCIONES A TERCEROS
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PROTECCIONES COLECTIVAS
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ANDAMIOS / ESCALERAS
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MAQUINAS / HERRAMIENTAS / CUADRO ELÉCTRICO
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EQUIPO DE AUTORRESCATE
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ORDEN Y LIMPIEZA
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BOTIQUIN
HE REALIZADO LAS REVISIONES DE SEGURIDAD
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TRABAJADOR 1
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TRABAJADOR 2
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TRABAJADOR 3
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TRABAJADOR 4
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TRABAJADOR 5
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TRABAJADOR 6
TRABAJOS REALIZADOS
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COMUNICACIÓN DE RIESGOS
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EXISTEN RIESGOS NO PREVISTOS
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DESCRIPCIÓN DEL RIESGO
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PROPUESTA DE MEJORA
NO CONFORMIDADES
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SUGERENCIAS / QUEJAS / RECLAMACIONES DEL CLIENTE
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SUGERENCIAS DE LOS TRABAJADORES
OBSERVACIONES
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FIRMA
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FIRMA DEL JEFE DE EQUIPO
