Permiso De Trabajo De Alto Riesgo

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• ÁREA / PLANTA / EQUIPO

• FECHA (día/mes/año):

  Date

• EJECUTOR

  INTERNO

  CONTRATISTA

• PREPARADO POR

• UBICACION
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1. FECHA

• FECHA (día/mes/año):

  Date

• SSDM # y/o referencia:

• ÁREA / PLANTA / EQUIPO

• EJECUTOR

  INTERNO

  CONTRATISTA

• DETALLE DEL TRABAJO A REALIZAR:

• RIESGOS INVOLUCRADOS A LA ACTIVIDAD:

2. SELECCIONE EL TIPO DE TRABAJO QUE VA A REALIZAR:

• Seleccionar

  Select CORTE Y SOLDADURA TRABAJO ELÉCTRICO TRABAJO EN FRÍO TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA OTROS:

  • CORTE Y SOLDADURA
  • TRABAJO ELÉCTRICO
  • TRABAJO EN FRÍO
  • TRABAJO ESPACIO CONFINADO
  • TRABAJO EN ALTURA
  • OTROS:

• OTROS:

3. LISTA DE PRECAUCIONES A IMPLEMENTAR ANTES DE REALIZAR EL TRABAJO

• EQUIPO DESPRESURIZADO, DRENADO Y VENTILADO

  Si

  No

  N/A

• AISLAMIENTO ELÉCTRICO, BLOQUEO Y TARJETA

  Si

  No

  N/A

• AISLAMIENTO MECÁNICO, BLOQUEO Y TARJETA

  Si

  No

  N/A

• SITIO Y EQUIPOS LIBRES DE MATERIALES INFLAMABLES Y/O COMBUSTIBLES

  Si

  No

  N/A

• SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA / CARTELES DE PELIGRO

  Si

  No

  N/A

• REQUIERE MONITOREO DE GASES

  Si

  No

  N/A

• VERIFICACIÓN DE MSDS

  Si

  No

  N/A

• EQUIPO CONTRA INCENDIO

  Si

  No

  N/A

• VENTILACIÓN MECÁNICA / TEMPERATURA <35 °C

  Si

  No

  N/A

• NIVEL DE OXÍGENO (ESPACIOS CONFINADOS)

  Si

  No

  N/A

• PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO ESTÁ CERTIFICADO

  Si

  No

  N/A

• VERIFICAR QUE LOS ANDAMIOS ESTÉN APROBADOS

  Si

  No

  N/A

• BRIDA CIEGA / TUBERÍA DE CONDUCCIÓN BLOQUEADA

  Si

  No

  N/A

• VERIFICAR QUE LOS EQUIPOS / MAQUINARIA ESTÉ APROBADA O CERTIFICADA

  Si

  No

  N/A

4. APROBACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

• JEFE DE SSO : FIRMA|NOMBRE

  Sign

• JEFE DE ÁREA O SECCIÓN : FIRMA|NOMBRE

  Sign

• PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO : FIRMA|NOMBRE

  Sign

• APROBADOR (AUTORIDAD) / SUP. SSO: FIRMA|NOMBRE

  Sign

• EL EJECUTOR CERTIFICA HABER IMPLEMENTADO TODAS LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD REQUERIDAS EN ESTE DOCUMENTO Y CUMPLIDO CON LO ESTABLECIDO EN EL INSTRUCTIVO DE PERMISOS DE TRABAJO

• PRECAUCIONES ADICIONALES:

• OBSERVACIONES:

5. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

• CASCO, GAFAS, Y CALZADO DE SEGURIDAD

  Si

  No

  N/A

• GUANTES

  Si

  No

  N/A

• GUANTES DIELÉCTRICOS

  Si

  No

  N/A

• PROTECCIÓN PARA QUIMICOS

  Si

  No

  N/A

• ARNES Y LINEA DE VIDA

  Si

  No

  N/A

• PROTECCIÓN AUDITIVA

  Si

  No

  N/A

• PROTECCIÓN RESPIRATORIA

  Si

  No

  N/A

• SCBA

  Si

  No

  N/A

6. REGISTRO DE MONITOREO DE GASES

• % O2

• % LEL

• % PPM H2S

• FIRMA | NOMBRE:

  Sign

7. REGISTRO DE AISLAMIENTOS ( ELÉCTRICOS / MECÁNICO )

FIRMA

• No. TARJETA

• AISLADO POR

• FIRMA

  Sign

8. CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

• TRABAJO CONCLUIDO

  Si

  No

• FECHA (día/mes/año):

  Date

• FIRMA|NOMBRE:

  Sign

• EL EJECUTOR CERTIFICA QUE EL ÁREA DE TRABAJO QUEDA LIMPIA Y ORDENADA Y NO SE HA PRODUCIDO NINGÚN IMPACTO AMBIENTAL DURANTE EL DESARROLLO DEL TRABAJO

9. PERSONAS AUTORIZADAS PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

FIRMA

• Nombre|Firma

  Sign

• Imprimir por triplicado/Original:
  Ejecutante/1° Copia:
  Aprobador 2° Copia:
  Responsable de SSO