Title Page
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Obra
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Autorizador
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Data & Horário (início)
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Data & Horário (término)
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Recusa da Atividade?
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Aprovação (Mestre de Obras)
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Aprovação (TST)
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Aprovação (Engenheiro Residente)
Atividade
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Trabalho em Altura
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Elevação de Carga
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Escavações
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Instalações Elétricas
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Trabalhos à Quente (Solda & Corte)
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Espaço Confinado
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Demolição
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Combustíveis & Inflamáveis
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Descrição da Atividade
Equipamentos de Proteção Individual
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Capacete
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Máscara (com filtro)
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Óculos de Segurança
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Sapato/Bota/Galocha
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Proteção Auricular
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Cinto Paraquedista + acessórios
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Luvas (PVC)
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Luvas (Couro/Raspa)
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Luvas (Nítrílica)
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Luvas (Alta Tensão)
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Uniforme (inclui Tyvek)
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Outros
Equipamentos de Proteção Coletiva
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Equipe de Salvamento & Resgate de Emergência
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Sinalização de Segurança e Advertência
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Isolamento de área
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Proteção contra Queda
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Equipamentos de Combate a Incêndio
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Chuveiro & Lava-olhos de emergência
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Outros
Riscos Potenciais
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Queda em Altura
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Energia Elétrica
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Energia Mecânica (Prensamento)
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Soterramento
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Produtos químicos/tóxicos/corrosivos
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Poeiras
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Vapores/Gases
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Pressão Elevada
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Umidade
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Radiação (ionizante)
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Outros
Precauções - Qualquer Natureza de Risco
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Verificação de Acessos e Saídas de Emergência
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Proteções contra Tropeços e Quedas
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Bloqueio Mecânico
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Bloqueio Elétrico
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Aterramento Temporário (Pessoas, Ferramentas, Equipamentos)
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Parada, Desligamento, Despressurização ou Drenagem
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Limpeza
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Retirada de Correntes de Transmissão/ Fluidos
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Solicitação ART/APR
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Outros
Precauções - Trabalho em Altura
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Isolamento da área de trabalho
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Sinalização de Segurança & Advertência
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Cinto Paraquedista + Acessórios disponível
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Cinto Limitador de Movimento + Acessórios disponível
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Ponto de Ancoragem Conhecido e Testado? (carga máxima permitida)
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Inspeção na Linha de Vida (cabo de aço)
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Inspeção na Linha de Vida (corda)
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Verificação dos Nós/Clips U
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Treinamento da Equipe em dia?
Precauções - Trabalho em Eletricidade
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Isolamento da área de trabalho (Zona Quente)
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Sinalização de Segurança & Advertência
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Equipamento Desligado?
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Equipamento testado Zero Volts?
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Equipamento bloqueado (mecânica e eletricamente)?
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EPI´s adequados disponíveis?
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Aterramento temporário/definitivo disponível
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Ferramentas isoladas disponíveis?
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Treinamento da Equipe em dia?
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Feita Comunicação para o entorno?
Precauções - Espaços Confinados
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Isolamento da área de trabalho
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Sinalização de Segurança & Advertência
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Avaliação PRÉVIA ambiental realizada
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Sistema de Proteção contra Queda disponível
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Acesso seguro ao espaço
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Existe risco de queda iminente em altura?
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Vigia está presente?
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Sistema de Resgate operacional e testado
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Dispositivos de exaustão/ventiladores operacionais e testados
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Equipe de Salvamento & Resgate de Emergência
Avaliações Ambientais
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Data & Horário
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Inspetor
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Equipamentos Utilizados
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Oxigênio
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Monóxido de Carbono
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Gás Sulfídrico
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Limite de Explosividade de Inflamáveis
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Outros
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Identifique o Composto Químico
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Valor encontrado?
