Page 1: Initial questions

  • Uitgevoerd op

  • Uitgevoerd door

  • Naam inrichting

  • Locatie adres

  • Afwijkend correspondentieadres

  • Contactpersoon

  • Telefoonnummer

  • Email

Page 2: Main checklist

Milieu

  • Type/wettelijk kader

  • Branch

  • Foto Gevel

Aanwezige installaties

  • Stookinstallatie > 70 kWh

  • Koelinstallatie

  • Bovengrondse en/of ondergrondse tank

  • Bodembeschermende voorziening

  • PGS 15 voorziening

  • OBAS/vestafscheider

  • Overige installaties

Energie (invullen als je een energieverbruik verwacht boven 50.000 kWh elektriciteit of 25.000 nm3 gas)

  • Zit het bedrijf er langer dan 1 jaar?

  • Informeren over volgende ronde Informatieplicht 1 juli 2023

  • Zijn de energiegegevens inzichtelijk?

Constateringen

  • Nieuwe inrichting niet gemeld

  • Voldoet niet aan de informatieplicht

  • Niet kunnen tonen van documenten (energieverbruik)

  • Overige overtredingen

  • Urgente controle noodzakelijk

  • Geen overtredingen geconstateerd

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.