QB2 - BUCEO_CHECK LIST EXAMEN NEUROLOGICO

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• STS INGENIERIA Y CONSTRUCCION MARITIMA

  

• Document No.

• AUDITORIA: BUCEO_CHECK LIST EXAMEN NEUROLOGICO

DATOS GENERALES

• PROYECTO: QUEBRADA BLANCA, FASE 2

• MANDANTE: MINERA TECK

• UBICACIÓN: PUERTO PATACHE, IQUIQUE

• INDIQUE PLATAFORMA DE OPERACIÓN:

  Select JUB C714 ROCIO II TRAVEWERK HELIOS DON GASTON POSEIDON AN SAN VICENTE

  • JUB C714
  • ROCIO II
  • TRAVEWERK
  • HELIOS
  • DON GASTON
  • POSEIDON
  • AN SAN VICENTE

• FECHA Y HORA

  Date

• NOMBRE DEL PACIENTE:

• DESCRIBA EL DOLOR E INTENCIDAD

HISTORIAL

• TIPO DE BUCEO REALIZADO ÚLTIMO:

• PROFUNDIDAD:

• DURACIÓN [HR]

• CANTIDAD DE BUCEOS LAS ULTIMAS 24 HR:

• SÍNTOMAS APARECIERON [ ANTES - DURANTE - DESPUÉS DEL BUCEO ]:

• MOMENTO QUE OCURRIÓ: EN EL DESCENSO, EN EL FONDO O EN EL ASCENSO:

• LOS SÍNTOMAS HAN [ AUMENTADO O DISMINUIDO ] DESDE QUE SE DIO CUENTA:

• EL PACIENTE HA TENIDO SÍNTOMAS SIMILARES EN EL PASADO:

  SI

  NO

  N/A

ESTADO MENTAL / ESTADO CONCIENCIA

COORDINACION

• CAMINAR:

  SI

  NO

  N/A

• TALON - PUNTA:

  SI

  NO

  N/A

• ROMBERG:

  SI

  NO

  N/A

• DEDO - NARIZ

  SI

  NO

  N/A

• MOVIMIENTO RAPIDO:

  SI

  NO

  N/A

NERVIOS CRANIALES

• SENTIDO DE OLFATO ( I )

  SI

  NO

  N/A

• VISION / CAMPO VISUAL ( II )

  SI

  NO

  N/A

• SENSACIÓN FACIAL ( MASTICADA ):

  SI

  NO

  N/A

• EXPRESIÓN DE LOS MÚSCULOS FACIALES ( V )

  SI

  NO

  N/A

• AUDICIÓN ( VII )

  SI

  NO

  N/A

• MOVIMIENTO DE LOS OJOS Y PUPILAS ( III ), ( IV ), ( VI )

  SI

  NO

  N/A

• VOZ Y AMÍGDALAS ( X )

  SI

  NO

  N/A

• ENCOGIDA DE HOMBROS ( XI )

  SI

  NO

  N/A

• LENGUA ( XII )

  SI

  NO

  N/A

PARTES SUPERIORES DEL CUERPO

• DELTOIDE LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• DELTOIDE LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• LATISSIMUS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• LATISSIMUS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• BICEPS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• BICEPS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• TRICEPS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• TRICEPS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• ANTEBRAZOS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• ANTEBRAZOS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• MANO LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• MANO LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

PARTE INFERIOR DEL CUERPO

CADERAS

• FEXION LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• FEXION LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• EXTENSIÓN LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]

• EXTENSIÓN LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]

• ABDUCTOR LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]

• ABDUCTOR LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]

• ADUCTOR LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]

• ADUCTOR LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]

RODILLAS

• FLEXIÓN LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• FLEXIÓN LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• EXTENSIÓN LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• FLEXIÓN LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

REFLEJOS ( GRADO: NORMAL, HIPOACTIVO, HIPERACTIVO, AUSENTE )

• BÍCEPS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• BÍCEPS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• TRICEPS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• TRICEPS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• RODILLAS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• RODILLAS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• TOBILLOS LADO IZQUIERDO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• TOBILLOS LADO DERECHO [ NOTA DE 0 a 5 ]:

• Examinación Sensorial para Sensibilidad de la Piel
  (Use el diagrama para registrar las anormalidades sensoriales – adormecimiento – picazón, etc)

  

• OBSERVACION:

• FIRMA Y NOMBRE DEL RESPONSABLE

  Sign