Information
-
Document No.
-
Audit Title
-
Client / Site
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
-
Personnel
Beleid hygiene en infectiepreventie
-
Er is een commissie die actief beleid op het gebied van infectiepreventie ontwikkelt en uitvoert en toetst op de naleving daarvan.
-
In de commissie Is een relevante vertegenwoordiging van discipline afgevaardigd.
-
De commissie stelt jaarlijks een jaarplan en jaarverslag op
-
De commissie beschikt over een reglement
-
Medewerkers worden minimaal jaarlijks geschoold op het gebied van hygiene en infectiepreventie
-
Er wordt minimaal jaarlijks een externe audit op het gebied van infectiepreventie uitgevoerd waarvan verslaglegging beschikbaar is.
Protocollen / procedures
-
Het infectiepreventie protocollenbestand is volledig
-
Het infectiepreventie protocollenbestand is voldoende actueel
-
Protocollen betreffende risicovolle en voorbehouden handelingen zijn door een deskundige infectiepreventie getoetst.
-
De infectiepreventie protocollen zijn voor iedereen op de werkvloer beschikbaar, bij voorkeur digitaal.
-
De medewerkers worden actief op de hoogte gebracht van wijzigingen in infectiepreventieprotocollen.
-
Nieuwe infectiepreventieprotocollen worden actief geïmplementeerd bij medewerkers.
Beleid accidenteel bloedcontact en prikaccidenten
-
Er is een actueel beleid ten aanzien van accidenteel bloedcontact
-
Medewerkers zijn op de hoogte van dit beleid en kunnen dit uitvoeren
-
Alle medewerkers die risico lopen zijn voldoende gevaccineerd tegen Hepatitis B
-
Titers zijn in geval van accidenteel bloedcontact bekend of beschikbaar
-
Preventie van prikaccidenten door middel van veilige naalden
-
Messen en ander scherp materiaal wordt op een veilige manier verwijderd.
-
Preventie van prikaccidenten door middel van goede naaldencontainers binnen handbereik
-
Naaldenbekers worden tijdig vervangen.
Persoonlijke hygiene medewerkers
-
Dienstkleding wordt op de juiste wijze gedragen conform protocol
-
Dienstkleding wordt dagelijks gewassen en is schoon
-
Er wordt gebruik gemaakt van scrubsuits conform Europese richtlijn EN 13795 (clean air suits)
-
Lange haren zijn indien nodig samengebonden of bedekt
-
Alle haren zijn bedekt onder de muts
-
Medewerkers zijn op de hoogte van het beleid omtrent melden van (mogelijke) infectieziektes
-
Er wordt niet gegeten en gedronken in ruimten waar cliënten verzorgd worden of waar contact is met potentieel besmet materiaal
-
Er wordt niet gegeten en gedronken in ruimtes in zone A en zone B.
-
Onderarmen en handen zijn vrij van bedekking en handsieraden
-
Kunstnagels worden niet gedragen en er wordt geen nagellak gebruikt
-
Handen worden op de juiste wijze gewassen
-
Indicatie voor handen wassen is correct
-
Handen wassen alleen indien strikt noodzakelijk
-
Handen worden op de juiste wijze gedesinfecteerd
-
De indicatie voor handendesinfectie is correct
-
De voorkeur gaat uit naar handendesinfectie boven handen wassen.
-
Bij wasbakken zijn vloeibare zeep, handalcohol en papieren handdoeken in dispenser aanwezig met afvalbak met voetbediening en deksel
-
Er is voldoende handalcohol aanwezig, op strategische plaatsen.
-
Handalcohol voldoet aan de normen.
-
Er zijn voldoende handenwasgelegenheden aanwezig
-
Verbeteradvies:
Persoonlijke beschermings middelen (PBM)
-
Handschoenen zijn bij voorkeur van Nitrile en zijn conform kwaliteit gesteld in Europese normering NEN 374, 240 en 455
-
Handschoenen worden taakspecifiek gebruikt
-
Handschoenen worden voor de juiste indicaties gebruikt
-
Na uittrekken handschoenen vindt consequent handdesinfectie plaats
-
Beschermschorten kwaliteit voldoet aan de hiervoor gestelde eisen.
-
Beschermschorten worden gebruikt voor de juiste indicatie
-
Mond neusmaskers kwaliteit FFP1 en FFP2 zijn aanwezig op de OK
-
Mond neusmaskers worden gebruikt voor de juiste indicaties
-
Het mondneusmasker wordt per ingreep vervangen
-
Er zijn beschermbrillen op de OK aanwezig
-
Beschermbrillen worden op de juiste indicaties consequent gebruikt
-
Verbeteradvies:
Verblijfruimte / voorbereidingsruimte patiënt
-
Bouwtechnisch onderhoud is voldoende, vloeren, wanden en plafond zijn onbeschadigd.
-
Inventaris, apparatuur en sanitair is onbeschadigd
-
Vloeren wanden en overige oppervlakken zijn schoon
-
Materialen, apparatuur, verpleegkundige materialen zijn schoon.
-
Inrichting belemmert de schoonmaak niet en materialen zijn goed reinigbaar.
-
De handenwasgelegenheid is ingericht met vloeibare zeep, disposable handdoekjes, afvalvermindering met deksel en voetbediening en bij voorkeur met handalcohol.
-
Opslag van schoon linnengoed vindt plaats in een gesloten kast.
-
Opslag SMH is in een gesloten kast/kar/box
-
Opslag SMH wordt wekelijks gereinigd, aangevuld en afgetekend.
-
SMH voor maximaal een week op voorraad
-
Materiaal is dusdanig opgeslagen dat de steriliteit gewaarborgd is (geen beschadigingen of bevuiling)
-
Tubes en potjes crème zijn gedateerd op dag van opening
-
Er is alcohol 70% aanwezig voor desinfectie van gebruikte materialen
-
Verbeteradvies:
Pre operatieve zorg
-
Pre operatief ontharen wordt uitsluitend indien noodzakelijk uitgevoerd
-
Indien noodzakelijk wordt pre operatief ontharen volgens de landelijke richtlijn hiervoor uitgevoerd.
-
Er wordt pre operatief temperatuur gemeten
-
Huiddesinfectie wordt zorgvuldig uitgevoerd met chloorhexidine 2% in alcohol 70% of met jodiumtinctuur.
-
Preoperatieve toediening van antibiotica wordt op het juiste tijdstip en controleerbaar uitgevoerd.
-
Pre operatieve handdesinfectie wordt volgens protocol uitgevoerd
-
Steriele tafel wordt pas opgedekt als de patiënt al in de OK aanwezig is en bij voorkeur gepositioneerd is
-
De instrumententafel is juist onder het plenum gepositioneerd
operatiekamer
-
Er is een duidelijke indeling van het OK complex in twee zones
-
Zone A is 'steriele zone' , de OK, opdekruimte en anesthesie ruimte.
-
Zone B (is zone B en C uit klasse 1) is 'schoon': wasruimte, steriele opslag, wachtruimten patiënten, sluizen, toiletten
-
Vloeren, wanden en overige oppervlakken zijn schoon.
-
Bouwtechnisch onderhoud is voldoende, vloeren, wanden en plafond zijn onbeschadigd.
-
Inventaris en apparatuur is onbeschadigd
-
Materialen, apparatuur, verpleegkundige materialen zijn schoon.
-
Inrichting belemmert de schoonmaak niet en materialen zijn goed reinigbaar.
-
De handenwasgelegenheid is ingericht met vloeibare zeep, disposable handdoekjes, afvalvermindering met deksel en voetbediening en bij voorkeur met handalcohol.
Anesthesie
-
Epiduraal anesthesie wordt volgens de richtlijnen met de voorgeschreven voorzorgsmaatregelen uitgevoerd
-
Intubatie en detubatie volgens de richtlijnen uitgevoerd
-
Laryngoscoopbladen zijn disposable of worden gesteriliseerd
-
Bacterie en virusfilters worden consequent en patiëntgebonden gebruikt
-
Beademingsslangen en overige losse onderdelen worden consequent en controleerbaar vervangen en verwerkt.
Zorg tijdens de operatie
-
Normothermie, objectieve bewaking van temperatuur en actieve verwarming wordt zorgvuldig uitgevoerd.
-
Steriliteit van de materialen en het instrumentarium wordt tijdens de ingreep gegarandeerd
-
Het aantal deurbewegingen tijdens de ingreep wordt zoveel mogelijk beperkt
-
Er wordt pas opgeruimd na het sluiten van de wond
Verblijfruimte / recovery patiënt
-
Bouwtechnisch onderhoud is voldoende, vloeren, wanden en plafond zijn onbeschadigd.
-
Inventaris, apparatuur en sanitair is onbeschadigd
-
Vloeren wanden en overige oppervlakken zijn schoon
-
Materialen, apparatuur, verpleegkundige materialen zijn schoon.
-
Inrichting belemmert de schoonmaak niet en materialen zijn goed reinigbaar.
-
De handenwasgelegenheid is ingericht met vloeibare zeep, disposable handdoekjes, afvalvermindering met deksel en voetbediening en bij voorkeur met handalcohol.
-
Opslag van schoon linnengoed vindt plaats in een gesloten kast.
-
Opslag SMH is in een gesloten kast/kar/box
-
Opslag SMH wordt wekelijks gereinigd, aangevuld en afgetekend.
-
SMH voor maximaal een week op voorraad
-
Materiaal is dusdanig opgeslagen dat de steriliteit gewaarborgd is (geen beschadigingen of bevuiling)
-
Tubes en potjes crème zijn gedateerd op dag van opening
-
Er is alcohol 70% aanwezig voor desinfectie van gebruikte materialen
-
Verbeteradvies:
Sterilisatie instrumentarium
-
Instrumentarium wordt na gebruik op veilige wijze verzameld en niet handmatig gereinigd
-
Transport van gebruikt instrumentarium wordt zonder risico voor omgeving uitgevoerd
-
Gebruikt instrumentarium wordt uitsluitend indien strikt noodzakelijk (bijvoorbeeld bij valinstrumentarium) handmatig gereinigd
-
Sterilisatie van valinstrumentarium wordt volgens de hiervoor geldende richtlijnen uitgevoerd
Sanitaire/natte ruimten
-
Bouwtechnisch onderhoud is voldoende, vloeren, wanden en plafond zijn onbeschadigd.
-
Vloeren, wanden en overige oppervlakken zijn schoon.
-
Inventaris en apparatuur is onbeschadigd
-
Materialen, apparatuur, verpleegkundige materialen zijn schoon.
-
Inrichting belemmert de schoonmaak niet en materialen zijn goed reinigbaar.
-
De handenwasgelegenheid is ingericht met vloeibare zeep, disposable handdoekjes, afvalvermindering met deksel en voetbediening en bij voorkeur met handalcohol.
-
Er is geen opslag van SMH
Speelruimte/desinfectieruimte
-
Bouwtechnisch onderhoud is voldoende, vloeren, wanden en plafond zijn onbeschadigd.
-
Vloeren, wanden en overige oppervlakken zijn schoon.
-
Inventaris en apparatuur is onbeschadigd
-
Materialen, apparatuur, verpleegkundige materialen zijn schoon.
-
Inrichting belemmert de schoonmaak niet en materialen zijn goed reinigbaar.
-
De handenwasgelegenheid is ingericht met vloeibare zeep, disposable handdoekjes, afvalvermindering met deksel en voetbediening en bij voorkeur met handalcohol.
-
Er is geen opslag van SMH of schoon linnengoed.
-
Wasgoed wordt dagelijks in draadcontainers afgevoerd in gesloten wasbakken.
-
Afval wordt dagelijks in gesloten zakken in draadcontainers afgevoerd.
-
Er is een gevalideerde en goed onderhouden opspoelen aanwezig
-
Onderhoudsticker en identificatienummer zijn zichtbaar op het apparaat aanwezig
-
Bedpanspoeler is voorzien van alle door de leverancier geadviseerde producten detergens en desinfectans
-
Er is een logboek van de opspoelen aanwezig of men weet waar dit op te vragen is.
-
De pospoeler werkt naar behoren, po's en urinaals zijn na desinfectie visueel schoon.
-
Er is geen kalkaanslag of roestvorming aanwezig in de pospoeler.
-
Bij afwezigheid van een opspoelen wordt er gebruik gemaakt van disposable opvangsystemen of inlegsystemen.
-
Opvangmaterialen met lichaamsvloeistoffen worden niet in het toilet geleegd.
-
Uitzuigsystemen bevatten disposable opvangzakken.
Medicatieveiligheid
-
Vooraf aan medicatie toedienen, bereiden en optrekken vindt handdesinfectie plaats
-
Vooraf en na ogen druppelen vindt handdesinfectie plaats
-
Medicatiewagens hebben een handalcohol dispenser
-
De medicijnwagen is schoon en wordt wekelijks gereinigd en dit wordt afgetekend.
-
Medicatie wordt conform richtlijnen opgeslagen, bereid en toegediend
-
Medicatie wordt per client klaargemaakt, niet langer dan 1 uur voor toediening, en dit is controleerbaar.
-
Vooraf aan injectie vindt huiddesinfectie plaats
-
Er is geen verlopen medicatie aanwezig.
-
Medicatie wordt volgens het FIFO systeem opgeslagen.
-
De medicatievoorraad wordt maandelijks gecontroleerd op onder andere verloopdatum en dit wordt afgetekend.
-
Insulinepennen zijn strikt client gebonden
-
Koelkast wordt wekelijks schoongemaakt en wekelijks gecontroleerd op temperatuur. Hiervan vindt minimaal wekelijks registratie plaats.
-
Vernevelaars worden op de juiste wijze gebruikt, gereinigd en gedesinfecteerd en droog opgeslagen.
-
Verbeteradvies:
Centrale Opslag steriele medische hulpmiddelen
-
De opslagruimte voldoet aan de bouwtechnische eisen en de climatologische condities
-
Het inventaris is onbeschadigd.
-
De opslagruimte en het inventaris is schoon.
-
Schoonmaak van de ruimte wordt afgetekend op een aftekenlijst
-
Reusables worden zo veel mogelijk vervangen voor disposables
-
Centrale opslag op afdeling voldoet aan de richtlijnen
-
Centrale opslag bevat geen verlopen producten
-
Er is een visuele scheiding tussen opgeslagen steriele en onsteriele producten.
-
Centrale opslag is ordelijk, zonder beschadigde verpakking en met een duidelijke visuele scheiding steriel-niet steriel
-
Centrale opslag is volgens FIFO opgeslagen
-
Centrale opslag wordt maandelijks gecontroleerd en afgetekend
-
Decentrale opslag heeft maximaal een weekvoorraad
-
Decentrale opslag wordt wekelijks gereinigd, aangevuld en afgetekend
-
Decentrale opslag ziet er verzorgd en schoon uit
-
Er is zo nodig alcohol voor desinfectie aanwezig
-
Zalven en crèmes zijn gedateerd op datum van opening
Schoonmaak
-
Schoonmaakschema aanwezig
-
Op correcte wijze en met de juiste producten.<br>Juiste dosering
-
Gebruik van handschoenen op de juiste wijze en regelmatig handdesinfectie bij wisselen handschoenen
-
Gebruikte materialen zijn schoon
-
Er is materiaal beschikbaar voor tussendoor reiniging
-
Materiaal en oppervlakken zijn reinigbaar en eventueel desinfecteerbaar met gangbare, toegestane producten
-
Onder kasten en rekken is goed te reinigen. Materiaal en poten zijn bestand tegen reinigingsmateriaal en vocht
-
Bedden worden na ontslag patiënt adequaat gereinigd. Matrassen worden geïnspecteerd op beschadigingen van de tijk
-
Rolstoelen, zitkussens en hulpmiddelen worden structureel schoongemaakt
-
Gijzelen, tilmatten en badmatten zoveel mogelijk client gebonden en structureel gereinigd of gewassen
-
Douchestoelen, douchegordijnen en badmatjes zijn schoon en vrij van schimmel
-
Ruimtes zijn visueel schoon
-
Legionellapreventie en onderhoud conform beheerplannen uitgevoerd
-
Cliënten ruimtes worden dagelijks gelucht
-
Luchtbeheerssysteem en afzuigsysteem worden jaarlijks onderhouden en afzuigroosters regelmatig schoongemaakt
-
Verbeteradvies:
Isolatie verpleging
-
Isolatie indicatie is conform het protocol
-
Ook bij verdenking op een indicatie voor isolatie wordt isolatie ingesteld
-
Isolaties zijn duidelijk zichtbaar middels een deurkaart.
-
De juiste beschermende materialen worden gebruikt.
-
Beschermende materialen worden in correcte volgorde uitgetrokken en handen worden op de juiste momenten gedesinfecteerd
-
Materialen worden op de juiste manier behandeld voordat ze de kamer verlaten.
-
Bij isolatie van (verdenking) Clostridium worden de handen gewassen en gedesinfecteerd.
-
Bij Norovirus worden de handen gewassen of er wordt een handdesinfectans gebruikt dat bewezen werkzaam is tegen Norovirus.
-
Een verheffing van infectieziektes bij meer dan 2 cliënten wordt gemeld aan de GGD.
-
Cliënten, familie en bezoekers worden geïnformeerd over het belang van handdesinfectie en krijgen zo nodig informatie van de afdeling.
-
Verbeteradvies:
ADL zorg
-
Gebruik van handschoenen en zo nodig gebruik van schorten
-
Waszakken worden binnen handbereik gebruikt.<br>Vuile was wordt niet in wasbakken of op de vloer/ stoel/ bed/ tafel gelegd
-
Wasruimte is schoon en opgeruimd na ieder gebruik
-
Feces wordt verwijderd met papier of Disposable materiaal, niet met washandjes
-
Dagelijks wordt vuil wasgoed van de afdeling verwijderd
-
Wasgoed wordt door een professioneel bedrijf of op professionele machinale wijze gereinigd
-
Bij voorkeur worden er geen waskommen gebruikt maar wordt er wassen zonder water toegepast
-
Waskommen worden gereinigd en gedesinfecteerd in de bedpanspoeler
-
Verbeteradvies:
Voedselveiligheid (HACCP)
-
Er is een digitale voedselthermometer aanwezig.
-
Alle koelkasten worden wekelijks getemperatuurd en waardes geregistreerd
-
Afwijkingen worden gecorrigeerd, genoteerd en gemeld
-
Koelkast en keukens zitten in een structureel en controleerbaar schoonmaakprogramma
-
Koelkasten, interieur en keukenmaterialen zijn visueel schoon.
-
Bouwkundige staat van de keuken is voldoende, de keuken is goed te reinigen.
-
Geopende zuivelproducten worden maximaal 48 uur bewaard na openen en worden gedateerd
-
Warme maaltijden worden volgens een schema getemperatuurd waarvan registratielijsten beschikbaar zijn.
-
Frites vet wordt getemperatuurd en structureel vervangen.
-
Ongedierte wordt geweerd.
-
Verbeteradvies:
-
Conclusie en samenvatting:
Wondzorg
-
Wondzorg wordt conform protocol uitgevoerd.
-
Protocol is beschikbaar, actueel en omvat voldoende items inzake infectiepreventie <br>Handdesinfectie, voorkomen luchtwervelingen, geen schoonmaak tijdens wondzorg, dragen handschoenen, klaarleggen materiaal
-
Voor wondzorg vindt handdesinfectie plaats
-
Er wordt op correcte wijze gebruik gemaakt van disposable handschoenen
-
Uitdouchen van wonden en/ of spoelen met kraanwater gebeurt niet
-
Bij de verzorging van grote, diepe en/ of vuile wonden wordt gebruik gemaakt van een wondset
-
Alle gebruikte materialen zijn steriel en worden na gebruik gesteriliseerd of weggegooid<br>
-
Spoelvloeistoffen worden na openen gedateerd en na 24 uur weggegooid
-
Decentrale verbandopslag is schoon en heeft een beperkte voorraad van maximaal een week
-
Wondverzorgingswagens hebben een handalcoholdispenser
-
Steriele verpakking is intact en wordt gesloten bewaard (niet knippen en hergebruiken)
Intravasale therapie
-
Infuuszorg, controle en insertie infuus zijn geregistreerd in verpleegkundig dossier
-
Infusen blijven niet langer in situ dan strikt noodzakelijk
-
Handdesinfectie vooraf aan infuushandelingen
-
Er wordt gebruik gemaakt van veilige infuusnaalden
-
Infuusnaalden en infuussystemen zijn uitgerust met naadloos en desinfecteerbare bijspuitpunten, die correct worden gebruikt.<br>
-
Bijspuitpunten worden consequent gedesinfecteerd vooraf aan gebruik.
-
Desinfectie van de huid vooraf aan insertie infuusnaald.
-
Bijspuitpunten zijn niet aanwezig op infuusnaalden of worden niet gebruikt.
-
Huid wordt niet onthaard vooraf aan insertie infuusnaald.
-
Insteekopening infuus wordt met ademende infuusfolie afgeplakt en dagelijks visueel geïnspecteerd.
-
Infuusnaalden worden conform protocol geflushed.<br>Bij voorkeur pre filed saline
-
Infuussystemen blijft maximaal 72 tot 96 uur zo veel mogelijk ononderbroken aangesloten.
-
Flebitis wordt zo snel mogelijk kortgesloten met behandelaar en genoteerd in het dossier. Infuusnaald wordt verwijderd.
-
Verbeteradvies:
Katheterzorg
-
Indicatie van blaaskatheters zijn duidelijk en staan per katheter beschreven in verpleegkundig dossier.
-
Afdeling beschikt over een bladderscan of kan hierover beschikken indien nodig.
-
Katheterbeleid wordt dagelijks geëvalueerd, waardoor katheters niet langer in situ dan strikt noodzakelijk.
-
Vooraf aan alle katheterhandelingen vindt handdesinfectie plaats.
-
Inbrengen van een katheter vindt plaats met een katheterset.
-
Katheterzak voldoet aan alle eisen ( terugslagklep, leegloopventiel, maataanduiding).
-
Katheterzak wordt niet vaker gewisseld of losgekoppeld dan strikt noodzakelijk.
-
Beenzakken worden niet onnodig ingezet en doorgekoppeld naar nachtzak.
-
Katheter spoelen met de juiste vloeistof, op de juiste wijze.
-
Katheter spoelen conform protocol en alleen indien strikt noodzakelijk geïndiceerd.
-
Katheter spoelen nooit met kraanwater.
-
Verbeteradvies:
