Information
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Document No.
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Client / Site
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Adresse
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Date debout des travaux
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Date prévu fin Travaux
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Réalisée le
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Préparé par
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Fonction
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Signature
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Chef de Projet :
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Fonction
A. ÉPI
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Casqués chantier utilisé par tout le personnel
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Pourquoi ne portent ils des casques de protections?
Appareils respiratoires/masques faciaux en bon état et utilisés au besoin (évaluation médicale et test d’ajustement)
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Lunettes (protection des yeux)
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Protection auditive (commandes techniques, double protection pour les zones très bruyantes, rotation des employés)
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Équipement approprié pour les pieds et vêtements de protection (gilets réfléchissants)
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Gants
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Genouillères
Outils et l'équipement
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Outils et équipement en bon état
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Outils à main
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Ponceuses manuelles (Meuleuse)
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Foreuses
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Mélangeurs manuelles
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Rainureuse
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Protections de machine/points de pincement identifiés/protégés
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Équipement lourd
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Surfaceuse
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Aspirateur et extracteur d'air
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Grenailleuse
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Mono Brosse
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Mélangeur avec cuve / mixer
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Scarificateur
Électricité
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Matériel électrique raccordé correctement, mis à la terre et en bon état
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Câbles, Chappelle en bon état
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Prises de courant adaptées
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Interrupteurs
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Cordon d'allonge
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inspection Générale
Dépôt Matériaux
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Affiche sur le droit de savoir sur la communication des dangers / programme écrit sur le lieu de travail
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Liste des matières dangereuses au travail
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Fiches de données de sécurité des toutes les matériaux présentes?
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Ordre et propreté
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Conteneurs appropriés utilisés avec des étiquettes correctes
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Matériaux déposés sur des palettes de rétention ?
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Extincteurs présents à proximité?
Déchets de Chantier
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Zone en Ordre
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Triage en cours conforme les conditions d'acceptation?
Zone de Travail
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Accès à la zone de travail
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Balisage de délimitation avec affiche d'interdiction entré présent?
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Coactivité en hauteurs par des autres entrepreneurs?
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Ordre et propreté
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Extincteurs présents à proximité?
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Trousse de premiers soins à proximité?
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Employés certifiés secouristes ?
Zone de préparation (Mélange des matières)
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Balisage de délimitation présent?
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Protection du sol (Tétrapack )
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Matériaux déposés sur des palettes de rétention ?
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Moyenne de transport du matière mélangé
- Clark
- Transpalette électrique
- Chariot manuelle
- Manuellement
General
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Formation interne de sécurité fourni par le client (A.G.)?
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Les employés sont familiarise avec le horaire de travail
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Panneau de chantier de construction avec signalisation présent a l'entre?
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Signalisation sortie de secours?
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Accès en tout sécurité au espace de travail
- Conforme
- Non conforme
- NA
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Barricades/protection contre les débris/signaux d'avertissement en place
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Excavation / Tranchées correctement protégées
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Échafaudages / Travaux en Hauteur correctement protégées contre les débris
Documents
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Copie de PPSS reçu par l'équipe de travail
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Carte de numéro de téléphone d'urgence
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Fiches de donnes de sécurité des matériaux à appliquer
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Check in at Work / Limosa / Badge Social fourni individuellement pour tout l'équipe?
Travaux en hauteur
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Travaux en hauteur en cours ?
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Un LMRA a-t-il été réalisée ?
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La raison pour laquelle le LMRA n’a pas été réalisé
- Non adapté a ce type de travaux
- Aucun risque/danger et objets qui peut provoquer des blessures en tombant
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Préciser le type des travaux en hauteur
- À l’aide d’une nacelle
- Sur des échafaudages
- À l’aide d’une échelle
- Avec harnais et point d’encrage
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Le conducteur dû nacelle possède il un permis valable ?
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Une vérification du état et certification des échafaudages a t-il été effectué ?
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Le(s) Exécutant(s) ont il(s) suivi une formation des travaux en hauteur ?
Travaux dans des espaces confinés
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Existe t-il des travaux dans des espaces confinées?
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Un LMRA a-t-il été réalisé?
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Permis de feu fourni?
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Préciser le type des travaux
- À l’aide d’une nacelle
- Sur des échafaudages
- À l’aide d’une échelle
- Avec harnais et point d’encrage
Ils ont reçu la formation sécurité et une copie PPSS
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En date du;
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Nom, Prénom
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Signature
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Nom, Prénom
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Signature
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Nom, Prénom
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Signature
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Nom, Prénom
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Signature
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Nom, Prénom
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Signature
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Nom, Prénom
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Signature
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Nom, Prénom
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Signature
