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  • Eseguito in data

  • Eseguito da

  • Indirizzo
  • Reparto


  • Tipologia di evento


  • Descrivere l'incidente

  • Indicare la/e causa/e dell'incidente

  • Esiste una procedura specifica che regola l'attività in corso?

  • Sono coinvolti mezzi - attrezzature - macchine?

  • Indicare quali

  • Azione correttiva richiesta?


  • Nome e Cognome dell'infortunato

  • Mansione

  • Parte del corpo lesionata

  • Eseguiva l'attività ordinaria?

  • Indossava i DPI previsti?

  • Descrivere l'infortunio

  • Esiste una procedura specifica che regola l'attività in corso?

  • Azione correttiva richiesta?


Commenti finali

  • Sono state definite azioni correttive?

  • Firma dell'esecutore

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