Report incidente

• Eseguito in data

  Date

• Eseguito da

• Indirizzo
  Address

• Reparto

• Tipologia di evento

  Infortunio

  Incidente

INCIDENTE - NEAR MISS

• Descrivere l'incidente

• Indicare la/e causa/e dell'incidente

• Esiste una procedura specifica che regola l'attività in corso?

  SI

  NO

• Sono coinvolti mezzi - attrezzature - macchine?

  SI

  NO

• Indicare quali

• Azione correttiva richiesta?

  SI

  NO

INFORTUNIO

• Nome e Cognome dell'infortunato

• Mansione

• Parte del corpo lesionata

  Select Testa Schiena Torace Braccio - mano dx Braccio - mano sx Gamba - piede dx Gamba - piede sx

  • Testa
  • Schiena
  • Torace
  • Braccio - mano dx
  • Braccio - mano sx
  • Gamba - piede dx
  • Gamba - piede sx

• Eseguiva l'attività ordinaria?

  SI

  NO

• Indossava i DPI previsti?

  SI

  NO

• Descrivere l'infortunio

• Esiste una procedura specifica che regola l'attività in corso?

  SI

  NO

• Azione correttiva richiesta?

  SI

  NO

Commenti finali

• Sono state definite azioni correttive?

  SI

  NO

• Firma dell'esecutore

  Sign