Reporte de Incidente / Incident Report

• Número de registro del incidente:

• Clasificación del incidente:

  Select Incidente / Incident - Near Miss Incidente Potencial / Potential Incident - Near Miss Incidente de seguridad patrimonial

  • Incidente / Incident - Near Miss
  • Incidente Potencial / Potential Incident - Near Miss
  • Incidente de seguridad patrimonial

• Área donde ocurrió el incidente:

  Select

• Nombre o No. ID de la Máquina o Estación donde ocurrió el incidente:

• Hora y Fecha en la que ocurrió el incidente:

  Date

• Turno en el cual ocurrió el incidente:

  Select

• Nombre y Firma de la persona que reporta el incidente:

  Sign

• Nombre y Firma del Personal EHS que realiza la investigación:

  Sign

Investigación del Incidente.

• Descripción del incidente por la persona involucrada:

• Mecanismo del incidente:

  Select

• Especifique el mecanismo del incidente:

• Tipo de personal:

  Select Empleado de Confianza Empleado Sindicalizado Personal Externo (Contratista, Proveedor, Visitante)

  • Empleado de Confianza
  • Empleado Sindicalizado
  • Personal Externo (Contratista, Proveedor, Visitante)

• Nombre de la compañía:

• Nombre del responsable o representante de la compañía contratista en Teconnex:

• Número de teléfono celular del responsable o representane de la compañía contratista en Teconnex:

• Nombre del Anfitrión Teconnex:

• Número de teléfono celular del Anfitrión Teconnex:

• Nombre completo y Firma de la persona involucrada:

  Sign

• Número de nómina de la persona involucrada:

• Número de celular de la persona involucrada:

• Edad:

• Tiempo en la compañía:

• Tiempo en el puesto:

• Área o Departamento al que pertenece la persona involucrada:

  Select

• Hallazgos iniciales (incluya las fotografías necesarias)

• ¿Se requiere prueba de alcohol y/o antidoping?

  Sí

  No

• Agregue fotos de los resultados de las pruebas, marque la casilla una vez que lo haya realizado:

• ¿El incidente involucra alguna mala acción o comportamiento por parte del trabajador que deba ser revisada por Recursos Humanos? (faltas al reglamento interior de trabajo, daños malintencionados, faltas al código de ética y conducta, etc.)

  Sí

  No

• Notifique de inmediato a EHS y a Recursos Humanos, marque la casilla una vez que lo haya realizado

• Establezca las acciones de contención necesarias y marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• Jefe o Supervisor directo de la persona involucrada:

• Número de celular del Jefe o Supervisor directo de la persona involucrada:

Análisis del Incidente.

• 1. Utilice el diagrama de Ishikawa para determinar las categorías que están involucradas en el análisis del incidente.
  2. Por cada categoría seleccionada, realice el análisis utilizando la metodología 5 Porqués para establecer la causa/raíz.
  3. Utilice la Jerarquía de Controles para establecer las acciones preventivas para cada causa/raíz identificada.

  

• 1) Mano de Obra: el evento es causado por comportamientos, acciones o actitudes que evidencían la falta de entrenamiento, falta de enfoque o faltas a los reglamentos establecidos.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 2) Medio Ambiente: el evento es causado por condiciones o ambiente (entorno) laboral. Algo que no sabíamos, un riesgo que no abordamos debido a que no nos damos cuenta; por ejemplo: el evento ocurre debido a la falta de evaluación de un trabajo para la ergonomía o no cuenta con análisis de riesgos.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 3) Método: Las políticas, procedimientos, controles o ejecución en nuestro proceso no se encuentran analizadas, descritas y comunicadas de manera adecuada.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 4) Mantenimiento: Los equipos, herramientas y/o instalaciones no cuentan con su programa de mantenimiento respectivo, lo cual causa fallos en su correcto funcionamiento.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 5) Materiales: No se cuenta con los materiales, materia prima o herramientas adecuadas para realizar las actividades de manera segura.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.

• 6) Medida: Se cuenta con las medidas o mediciones adecuadas para el desarrollo correcto de las actividades, o bien, existen factores externos que deban medirse.

  Si Aplica

  No Aplica

• 1er Porqué:

• 2do Porqué:

• 3er Porqué:

• 4to Porqué:

• 5to Porqué (Causa/Raíz):

• Jerarquía de Controles:

  

• Establezca las acciones preventivas para la causa/raíz utilizando la Jerarquía de Controles, marque la casilla una vez que lo haya realizado.