Página de título
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Sitio donde se ha realizado
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
Página sin nombre
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Nombre del Gestor de la tarea:
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Tarea a realizar:
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Tipo de tarea:
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Fecha:
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Lugar/Area de trabajo:
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Hora de inicio:
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Hora de termino:
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Realizado por personal de
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NOMBRE
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FIRMA
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NOMBRE
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FIRMA
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NOMBRE
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FIRMA
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NOMBRE
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FIRMA
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NOMBRE
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FIRMA
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NOMBRE
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FIMRA
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Exposición a químicos (alcohol, aceites, pinturas, etc)
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Incendio y/o explosión
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Exposición a agentes físicos (ruido, vibraciones)
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Quemaduras
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Caída de distinto nivel
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Sobre esfuerzo
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Caída a mismo nivel
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Esfuerzo repetitivo
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Electricidad/Electrocución
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Cortes/golpes/rasguños
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Espacio reducido
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Lesiones por máquinas operatrices
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Caída de objetos
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Inhalación de partículas o vapores
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Otros (especifique)
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Salpicadura de partículas
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Ropa de trabajo (pantalón)
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Casco
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Tapones auditivos
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Respirador con filtros
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Lentes de protección
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Mascarillas desechables (partículas)
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Zapatos punta de acero
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Mangas de hilo (contacto con superficies)
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Zapatos dieléctricos
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Mangas de cuero/guantes/delantal de cuero/escarpines
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Guantes de látex
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Careta
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Guantes de Kevlar (resistentes al calor hasta 250°C y cortes)
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Traje de nomex
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Guantes de cuero (manipulación de piezas mecánicas)
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Capucha de nomex
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Guantes de nitrilo (para químicos)
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Guantes dieléctricos
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Mandiles de tela (laboratorios)
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Arnes, líneas de vida
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Cofia o gorros desechables
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Chaleco reflectivo
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Guantes quirúrgicos
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Casaca térmica para frío
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Especifique otro:
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Inspección de equipos eléctricos
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Informe médico (RR.HH) para trabajos en altura
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Inspección de herramientas manuales
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Permiso para trabajos en altura
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Inspección de escaleras
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Permiso para trabajos en caliente
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Inspección de andamios
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Solicitud de sustancias peligrosas
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Inspección de arnes/ Lineas de vida
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Entrenamiento de uso de extintores
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Inspección de equipos de soldadura
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Check list de equipos móviles
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Entrenamiento de rutas de evacuación
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Autorización de manejo de montacargas
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Nombre de la persona responsable
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Cada 2 horas
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Cada hora
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Cada 1/2 hora
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Cada 15 min.
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VERIFICACION DE CUMPLIMIENTO DE SEGURIDAD:
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EJECUTADO POR:
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VERIFICADO POR:
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Asistente SIMA
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Gerente de Operaciones
