SIE.EHS.PRT.for.031_REV. A_OST

• No. de OST

• Ubicación
  Address

• Nombre del inspector

REGISTRO

• Fecha y hora de registro:

  Date

• PK o Estación:

• Nombre de quien genera el acto o condición:

• N° de credencial:

• Empresa:

• Tipo de reporte:

  Acto Inseguro

  Condición Insegura

  Acto / Condición Segura

• Tarea Observada:

  Si

  No

  N/A

• Descripción/ Detalle de la Condición:

• ¿Cómo se eliminó la condición insegura?

• Si

  No

  N/A

• Responsable o Jefe de Cuadrilla

• ¿Hubo paralización de actividades?

  Si

  No

  N/A

• Hora de inicio del paro

  Date

• Hora del término del paro

  Date

• Comentarios:

• Estatus

  Abierto

  Cerrado

Validación (Firmas)

• NOMBRE DE QUIEN REPORTA

• FIRMA DE QUIEN REPORTA

  Sign

• NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA OBSERVACIÓN

• FIRMA DE QUIEN RECIBE LA OBSERVACIÓN

  Sign

• NOMBRE DEL RESPONSABLE DE EHS

• FIRMA DEL RESPONSABLE DE EHS

  Sign

• NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL FRENTE / CUADRILLA

• FIRMA DEL RESPONSABLE DEL FRENTE / CUADRILLA

  Sign