Title Page
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Référence de site
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Fait le
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Auditeur (rice)
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Location
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Numéro de document
Entreprises sur site
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Entreprise #1 présente sur site: raison sociale + adresse postale
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Prestation ou Lot
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Effectif présent
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Représentant (e)
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Adresse mail
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Signature
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Entreprise #2 présente sur site: raison sociale + adresse postale
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Prestation ou Lot
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Effectif présent
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Représentant (e)
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Adresse mail
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Signature
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Entreprise #3 présente sur site: raison sociale + adresse postale
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Prestation ou Lot
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Effectif présent
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Représentant (e)
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Adresse mail
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Signature
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Entreprise #4 présente sur site: raison sociale + adresse postale
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Prestation ou Lot
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Effectif présent
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Représentant (e)
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Adresse mail
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Signature
Documentation
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Plan de prévention
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Est il disponible sur site (papier ou électronique lisible)?
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Le plan de prévention reflet bien l’intervention sur site ?
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Est il signé par tourtes les parties impliquées?
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Le DIUO est il connu et disponible sur site ?
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Mission SPS
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Le PGCSS (Plan général de Coordination en matière de sécurité et de protection de la santé) est disponible sur site?
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Est il signé par toutes les parties impliquées?
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Est ce la version applicable?
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Le compte rendu de Visite d'Inspection Commune est il disponible sur site ?
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L'entreprise en activité apparait elle sur le CR de VIC?
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Chaque entreprise a t elle son PPSPS (Plan particulier de sécurité et de protection de la santé) disponible sur site?
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Est il signé par toutes les parties impliquées?
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Est ce la version applicable?
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L'activité en cours est elle prévue au PPSPS?
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Le plan d’installation de chantier est il disponible et affiché sur site?
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Un permis de feu est réalisé pour les postes de travail qui utilise du matériel produisant des flammes, étincelles ou échauffements pouvant conduire à un départ de feu ?
Affichage, balisage et clôture
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L’affichage ou l’information de la présence des travaux sont présents en ? (panneau travaux…)
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Les affichages de sécurité sont présents ?
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L’accès au chantier est bien sécurisé ?
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La clôture du chantier est adaptée ? (présence de GBA, barrières …)
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Les réseaux enterrés sont bien identifiés sur site ? (Tracés de couleur au sol…)
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Les réseaux aériens sont bien identifiés ?
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L’adresse est clairement affichée ?
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La tranchée est sécurisée pour les intervenants via l’installation de blindage adapté ?
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L’accès à la tranchée est sécurisé via la mise en place de moyen adapté ?
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Le nom des sociétés est clairement identifié sur les intervenants ?
Equipements de protection individuelle
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Les intervenants portent bien les EPI adaptés au travail à réaliser ?
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Les intervenants sur site portent le casque adapté?
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Les intervenants portent bien des gants adaptés ?
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Les intervenants sur site portent les chaussures/ bottes de sécurité ?
Environnement, hygiène et propreté
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Le chantier/ site est propre ?
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Le chantier/ site est rangé ? (Cheminement dégagé …)
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Les bennes ne débordent pas ?
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Les poubelles ne débordent pas ?
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Les déchets sont clairement identifiés?
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Présence mégot de cigarette au sol ?
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Lors de la visite combien de personne environ on fumé sur le chantier / site ?
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Nombre : XX
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Une base Vie est présente sur site ?
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La base Vie est adaptée aux nombre d’intervenants ?
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La base Vie est propre et rangée ?
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Présence de Toilette au nombre suffisant ?
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Les toilettes sont propres ?
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Présence de vestiaire femme ?
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La présence d’une école, crèche (…) à proximité est identifiée et prise en compte pour la mise en place de mesure complémentaire ?
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La présence d’une aire de jeux à proximité est identifiée et prise en compte pour la mise en place de mesure complémentaire?
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La présence d’un marché périodique est identifiée et pris en compte pour la mise en place de mesure complémentaire ?
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Les mesures contre le COVID-19 sont respectées ?
Coactivité
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Les véhicules étrangers au chantier sont correctement dévoyés et en sécurité ?
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Piétons étrangers au chantier sont correctement dévoyés et en sécurité ?
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Les piétons du chantier circulent en sécurité ? (de la base vie au chantier et sur le chantier)
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Les véhicules du chantier circulent en sécurité ?
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Nombre d’intervenant qui utilise le téléphone portable
Formation et habilitation
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Le personnel qui conduit les engins de chantier a le CACES adapté ?
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Le personnel qui est présent dans la zone technique a l’habilitation électrique ?
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Le personnel présent est formé AIPR ?
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Le personnel intervenant et surveillant dans l’espace confiné est formé CATEC ?
