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1.- RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
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2.- RUC:
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3.- DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia):
- Av. José Gálvez Barrenechea Nro. 566 urb. Corpac (of. 501) Lima - San Isidro
- Otros
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4.- ACTIVIDAD ECONÓMICA:
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5.- Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:
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6.- EQUIPO:
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7.- PLACA:
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8.- CONDUCTOR:
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9.- KILOMETRAJE:
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10.- SERVICIO:
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11.- PROYECTO:
- Proyecto 1
- Proyecto 2
- Proyecto 3
- Proyecto 4
- Proyecto 5
- Proyecto 6
- Otros
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12.- FECHA:
I.- LISTADO DE INSPECCIÓN DIARIA
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I.- SOAT (Fecha de vencimiento ):
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2.- Asientos - Tapiz:
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3.- Cinturones de seguridad delanteros:
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4.- Relojes indicadores:
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5.- Mandos y manijas de las puertas:
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6.- Manijas del parabrisas:
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7.- Parabrisas:
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8.- Limpia parabrisas:
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9.- Pintura de carrocería / cabina:
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10.- Tapa del tanque de combustible (hermeticidad):
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11.- Fuga de combustible:
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12.- Combustible:
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13.- Claxon:
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14.- Alarma de retroceso:
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15.- Espejos:
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16.- Vidrios:
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17.- Sistema de comunicación:
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18.- Antena:
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19.- Parachoques:
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20.- Caja de herramientas: llaves mixtas, accesorios para izaje:
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21.- Gata mecánica:
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22.- Medidor de aire:
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23.- Botiquin equipado e inventariado:
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24.- Extintor:
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25.- Revisión de Espárragos de rueda y tuerca:
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26.- Triángulos de seguridad:
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27.- Conos de seguridad:
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28.- Cable de remolque:
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29.- Tacos:
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30.- Llanta de repuesto:
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31.- Seguro de aros:
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32.- Llantas, aros:
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33.- Fuga de aire:
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34.- Luces:
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35.- Bolsas de aire delanteras para conductor y pasajero:
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36.- Frenos:
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37.- Dirección:
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38.- Nivel de anticongelante:
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39.- Niveles de aceite:
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40.- Fuga de aceite:
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41.- Faja de alternador:
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42.- Suspensión:
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43.- Batería: Cables:
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44.- Batería: Bornes (postes):
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45.- Orden y Limpieza:
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46.- Jaula antivuelco:
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47.- Pico y pala:
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48.- Otros:
II. MEDIDAS CORRECTIVAS
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INFORMACIÓN A REGISTRAR POR EL SUPERVISOR DEL PROYECTO O EL PERSONAL ASIGNADO
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49.- Descripcion de la condición:
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50.- Medida de Control (Descripción):
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51.- Fecha Programada:
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52.- Fecha de Ejecución:
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53.- Fecha de Verificación:
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54.- Status de Avance (%):
III. FIRMAS
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55.- Nombre del Conductor:
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56.- Firma del Conductor:
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57.- Nombre del responsable de campo / Supervisor HSE:
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58.- Firma del responsable de campo / Supervisor HSE:
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59.- Nombre del responsable del registro:
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60.- Cargo del responsable del registro:
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61.- Firma del responsable del registro: