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  • 1.- RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

  • 2.- RUC:

  • 3.- DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia):

  • 4.- ACTIVIDAD ECONÓMICA:

  • 5.- Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:

  • 6.- EQUIPO:

  • 7.- PLACA:

  • 8.- CONDUCTOR:

  • 9.- KILOMETRAJE:

  • 10.- SERVICIO:

  • 11.- PROYECTO:

  • 12.- FECHA:

I.- LISTADO DE INSPECCIÓN DIARIA

  • I.- SOAT (Fecha de vencimiento ):

  • 2.- Asientos - Tapiz:

  • 3.- Cinturones de seguridad delanteros:

  • 4.- Relojes indicadores:

  • 5.- Mandos y manijas de las puertas:

  • 6.- Manijas del parabrisas:

  • 7.- Parabrisas:

  • 8.- Limpia parabrisas:

  • 9.- Pintura de carrocería / cabina:

  • 10.- Tapa del tanque de combustible (hermeticidad):

  • 11.- Fuga de combustible:

  • 12.- Combustible:

  • 13.- Claxon:

  • 14.- Alarma de retroceso:

  • 15.- Espejos:

  • 16.- Vidrios:

  • 17.- Sistema de comunicación:

  • 18.- Antena:

  • 19.- Parachoques:

  • 20.- Caja de herramientas: llaves mixtas, accesorios para izaje:

  • 21.- Gata mecánica:

  • 22.- Medidor de aire:

  • 23.- Botiquin equipado e inventariado:

  • 24.- Extintor:

  • 25.- Revisión de Espárragos de rueda y tuerca:

  • 26.- Triángulos de seguridad:

  • 27.- Conos de seguridad:

  • 28.- Cable de remolque:

  • 29.- Tacos:

  • 30.- Llanta de repuesto:

  • 31.- Seguro de aros:

  • 32.- Llantas, aros:

  • 33.- Fuga de aire:

  • 34.- Luces:

  • 35.- Bolsas de aire delanteras para conductor y pasajero:

  • 36.- Frenos:

  • 37.- Dirección:

  • 38.- Nivel de anticongelante:

  • 39.- Niveles de aceite:

  • 40.- Fuga de aceite:

  • 41.- Faja de alternador:

  • 42.- Suspensión:

  • 43.- Batería: Cables:

  • 44.- Batería: Bornes (postes):

  • 45.- Orden y Limpieza:

  • 46.- Jaula antivuelco:

  • 47.- Pico y pala:

  • 48.- Otros:

II. MEDIDAS CORRECTIVAS

  • INFORMACIÓN A REGISTRAR POR EL SUPERVISOR DEL PROYECTO O EL PERSONAL ASIGNADO

  • 49.- Descripcion de la condición:

  • 50.- Medida de Control (Descripción):

  • 51.- Fecha Programada:

  • 52.- Fecha de Ejecución:

  • 53.- Fecha de Verificación:

  • 54.- Status de Avance (%):

III. FIRMAS

  • 55.- Nombre del Conductor:

  • 56.- Firma del Conductor:

  • 57.- Nombre del responsable de campo / Supervisor HSE:

  • 58.- Firma del responsable de campo / Supervisor HSE:

  • 59.- Nombre del responsable del registro:

  • 60.- Cargo del responsable del registro:

  • 61.- Firma del responsable del registro:

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