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A. Fecha y hora de inspección:
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B. Proyecto:
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B.1.: Detallar nombre de "Otro" Proyecto:
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C. Nombre del trabajador:
- Diana Abigail Leiva Sobrino
- Ruddy Harbin Salazar Díaz
- Carla Melissa Huasasquiche Neyra
- Emil Adolfo Paucar
- Percy Ángel Ledesma Arista
- Víctor David Contreras Caballero
- Bill Adolfo Reyes Zarate
- Lenin Steven Olivos Arambulo
- Ana Ruiz
- Christian Salazar Pérez
- Otro
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C.1. DNI:
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C.2. Firma:
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C.3. Área:
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C.4. Puesto:
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C.5. Apellido paterno:
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C.6. Apellido materno:
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C.7. Nombres:
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C.1. DNI: 47844105
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 46423131
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 46838674
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 45947912
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 70026592
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 48165681
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 80186280
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 70515004
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 45968058
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C.2. Firma:
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C.1. DNI: 73118219
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C.2. Firma:
I.- CUESTIONARIO DE FATIGA
I. ¿COMO TE SIENTES HOY? ¿ESTAS LISTO PARA TRABAJAR?
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1. Estoy Cansado (fatiga):
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2. Me canso muy rápido:
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3. Mi estrés hoy esta:
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4. Tengo pocas ganas de trabajar hoy:
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5. Me siento fisicamente agotado:
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6. Tengo probelmas para pensar claramente:
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7. No tengo ganas de hacer muchas cosas:
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8. Me siento mentalmente agotado
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9. No estoy concentrado para hacer mi trabajo:
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10. ¿Hay algo que te preocupa hoy? Por favor escribelo:
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11 Escribe tus sugerencias de mejora:
II. FIRMAS
DATOS DEL SUPERVISOR
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12. Responsable de campo / supervisor HSE:
- Diana Abigail Leiva Sobrino
- Ruddy Harbin Salazar Díaz
- Carla Melissa Huasasquiche Neyra
- Emil Adolfo Paucar
- Percy Ángel Ledesma Arista
- Víctor David Contreras Caballero
- Bill Adolfo Reyes Zarate
- Lenin Steven Olivos Arambulo
- Ana Ruiz
- Christian Salazar Pérez
- Otro
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12.1. DNI:
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12.2. Firma:
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12.3. Apellido paterno:
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12.4. Apellido materno:
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12.5. Nombres:
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12.1. DNI: 47844105
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 46423131
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 46838674
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 45947912
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 70026592
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 48165681
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 80186280
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 70515004
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 45968058
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12.2. Firma:
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12.1. DNI: 73118219
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12.2. Firma:
