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Fecha de inspección:
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Hora de inspección:
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Código de proyecto:
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Detallar "otro" código de proyecto:
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Actividad:
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Oficina:
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Persona que comunica el evento:
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Detallar "otro" nombre de persona que comunica el evento:
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A continuación, escribir un nombre que permita identificar el reporte de los demás:
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Etiqueta del evento:
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A continuación, indicar el frente de trabajo asignado por su Líder de Equipo:
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Frente de trabajo:
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A continuación, indicar el # de brigada asignado por su Líder de Equipo:
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Número de brigada:
I.- DATOS
- REGISTRO N°
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01. Tipo de novedad:
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02. Detallar otro tipo de novedad:
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1.1. Seleccionar acto inseguro/subestandar:
- Operar equipos sin autorización.
- Operar a velocidad indebida.
- Desactivar o eliminar dispositivos de seguridad y/o medidas de protección o seguridad.
- Usar equipos y/o herramientas defectuosos.
- Usar equipos y/o herramientas de manera inadecuada.
- No usar el EPP correctamente.
- Usar equipos de protección personal defectuosos.
- No cumplir los Procedimientos y Estándares de Seguridad establecidos.
- Manipulacion manual de cargas de forma inadecuada.
- Adoptar posición inadecuada para realizar una tarea.
- Realizar mantenimiento a un equipo en funcionamiento.
- Realizar trabajos bajo la influencia del alcohol o drogas.
- Hacer bromas en el trabajo.
- No obedecir señales de seguridad y de tránsito.
- Manejo inadecuado de los residuos generados.
- Manejo inadecuado de productos químicos y materiales.
- Otros
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1.1.1. Detallar otros tipos de acto inseguro/subestandar:
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1.1. Seleccionar condición insegura/subestandar:
- Guardas o barreras de protección inadecuadas.
- Equipos de protección personal incorrecto o inadecuado.
- Espacio limitado para trabajar.
- Equipos y/o herramientas defectuosas.
- Sistema de señalización y advertencia inadecuado.
- Peligro de incendio y explosión.
- Exposición al ruido.
- Exposición a radiación.
- Temperaturas extremas.
- Iluminación deficiente o excesiva.
- Ventilación inadecuada.
- Condiciones ambientales peligrosas.
- Instalaciones locativas y/o electricas.
- Desprendimiento de rocas.
- Falta de extintor.
- Orden y limpieza.
- Otros
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1.1.1. Detallar otros tipos de condición insegura/subestandar:
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03. Descripción:
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04. Acción tomada o recomendación propuesta:
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05. Fecha planificada de ejecución:
(Espacio para ser diligenciado por el aréa de Gestión y QHSE)
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06. Tipo de acción:
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07. Estado del evento:
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08. ¿La condición o acto implica peligro inminente?:
DETENCIÓN PREVENTIVA DE ACTIVIDAD (DPA)
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Este apartado se llenará en caso de un peligro inminente que constituya un riesgo importante o intolerable para la seguridad y salud de los trabajadores (Describir el peligro identificado que origina la detención de la actividad)
Art. 63 Ley 29783
DATOS DE LA ACTIVIDAD
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09. ATS (indique código):
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10. # Permiso de Trabajo:
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11. Procedimiento o estándar asociado:
DATOS DEL COLABORADOR QUE DETIENE LA ACTIVIDAD
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12. Persona que detiene la actividad:
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13. Firma:
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14. Hora:
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15. Notificado a:
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16. Observaciones:
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"La actividad NO debe ser reanudada hasta que el riesgo no se haya reducido o controlado."
GESTIÓN DE LA DPA (Espacio para ser diligenciado por el aréa de Gestión y QHSE)
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17. Estado de la gestión:
II. FIRMAS
DATOS DE QUIEN REPORTA
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Tipo de vinculación laboral:
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Detallar "otro" tipo de vínculo laboral:
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A. Responsable del registro:
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A1. DNI:
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A2. Firma:
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A3. Apellido paterno:
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A4. Apellido materno:
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A5. Nombres:
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A1. DNI: 47844105
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A2. Firma:
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A1. DNI: 46423131
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A2. Firma:
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A1. DNI: 46838674
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A2. Firma:
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A1. DNI: 45947912
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70026592
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A2. Firma:
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A1. DNI: 48165681
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A2. Firma:
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A1. DNI: 80186280
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70515004
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A2. Firma:
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A1. DNI: 45968058
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A2. Firma:
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A1. DNI: 73118219
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A2. Firma:
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A1. DNI: 47374258
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A2. Firma:
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A1. DNI:
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A2. Firma:
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A1. DNI: 03855671
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72022347
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A2. Firma:
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A1. DNI:
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A2. Firma:
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A1. DNI: 71273375
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70930588
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A2. Firma:
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A1. DNI: 73110017
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A2. Firma:
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A1. DNI: 48594069
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72693451
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A2. Firma:
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A1. DNI: 75318771
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A2. Firma:
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A1. DNI: 48052754
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A2. Firma:
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A1. DNI: 47038323
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A2. Firma:
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A1. DNI: 76416607
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A2. Firma:
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A1. DNI: 75535929
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70192366
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72937821
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72718935
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A2. Firma:
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A1. DNI: 47729134
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72392081
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72971469
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A2. Firma:
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A1. DNI: 77424792
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A2. Firma:
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A1. DNI: 74290516
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A2. Firma:
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A1. DNI: 77220939
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A2. Firma:
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A1. DNI: 47179184
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70125254
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A2. Firma:
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A1. DNI: 47712843
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A2. Firma:
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A1. DNI: 47539520
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A2. Firma:
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A1. DNI: 76404609
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A2. Firma:
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A1. DNI: 73506438
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A2. Firma:
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A1. DNI: 73345831
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72877548
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A2. Firma:
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A1. DNI: 44501314
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A2. Firma:
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A1. DNI: 15283456
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A2. Firma:
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A1. DNI: 71818670
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70065785
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A2. Firma:
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A1. DNI: 75948900
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A2. Firma:
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A1. DNI: 42115926
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A2. Firma:
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A1. DNI: 73671897
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A2. Firma:
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A1. DNI: 74065263
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A2. Firma:
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A1. DNI: 45059962
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A2. Firma:
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A1. DNI: 72163798
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A2. Firma:
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A1. DNI: 45900842
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A2. Firma:
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A1. DNI: 71044555
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A2. Firma:
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A1. DNI: 46447935
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A2. Firma:
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A1. DNI: 77820524
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A2. Firma:
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A1. DNI: 43167238
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A2. Firma:
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A1. DNI: 09475702
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70525500
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A2. Firma:
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A1. DNI: 75116163
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A2. Firma:
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A1. DNI: 44093633
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A2. Firma:
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A1. DNI: 70768836
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A2. Firma:
