Página de título
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Sitio donde se ha realizado
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
Identificación
IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR
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Nombre:
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Licencia Tipo
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Fecha Caducidad
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Fecha inspección
IDENTIFICACION DEL VEHICULO
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Marca:
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Modelo
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Placa
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Esta el documento de l Seguro en el Vehículo
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Fecha de Caducidad del Seguro
Condiciones del vehiculo
SISTEMA DE LUCES
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ESTACIONAMIENTO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
BAJAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
ALTAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
MEDIAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
FRENO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
RETRO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
DIRECCIONAL DERECHA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
DIRECCIONAL IZQUIERDA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
PLACA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
SISTEMA DE FRENOS
-
DE MANO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
PEDAL
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
NEUMATICO
-
DELANTERO DERECHO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
DELANTERO IZQUIERDO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
TRASERO DERECHO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
TRASERO IZQUIERDO
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
EMERGENCIA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
NIVELES
-
ACEITE DE MOTOR
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
AGUA RADIADOR
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
LIQUIDO DE FRENOS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
DIRECCION HIDRAULICA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
AGUA DE BATERIA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
AGUA LIMPIAPARABRISAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
ACCESORIO
-
EXTINTOR
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
BOTIQUIN
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
GATA
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
LLAVE DE RUEDAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
TRIANGULOS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
LIMPIA PARABRISAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
HERRAMIENTAS
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
CINTURONES DE SEGURIDAD
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
ESPEJOS LATERALES
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
-
ESPEJO INTERIOR
- SI
- NO
- BUENO
- REGULAR
- MALO
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SEGURO VEHICULAR
PERSONA QUE REALIZA LA INSPECCION
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INSPECCIONADO POR
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FIRMA