Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
Pendaftaran/Registrasi MCU
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk) ?
-
Papan petunjuk meja/counter Registrasi terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?
-
Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Meja dan kursi bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tersedia alat tulis untuk pasien, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Nurse Station
-
Papan petunjuk meja/counter Nurse Station terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?
-
Meja dan kursi perawat bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu ?
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.) ?
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas ?
-
Peralatan pemeriksaan pasien (timbangan dewasa/bayi, tensimeter, dll) dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik ?
Ruang Tunggu/Lounge
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk) ?
-
Kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan?
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air ?
-
Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak ?
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight ?
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C ?
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas ?
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi ?
-
Koran atau majalah tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu ?
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah ?
-
Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu ?
-
Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu ?
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll ?
Ruang Ganti & Locker
-
Terdapat papan petunjuk ruangan, terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?
-
Pintu ruang ganti tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik ?
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Gantungan pakaian dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Locker dan kunci locker dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang ganti, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
Toilet/Rest Room
Kondisi Umum Toilet
-
Terdapat papan penunjuk arah toilet dan mudah terlihat.
-
Papan penunjuk arah toilet terpasang dengan baik, jelas (pria, wanita, unisex) dan bersih.
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek.
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas.
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak.
Wastafel
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
Ruangan Toilet
-
Toilet dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Toilet bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam.
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih.
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
Ruang Konsultasi/Klinik
Klinik 1
-
Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air).
-
Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
Klinik 2
-
Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air).
-
Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
Klinik 3
-
Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air).
-
Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
Ruang Sampling
-
Papan petunjuk ruangan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruangan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Kursi pengambilan sample bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (dokumen, botol minuman, makanan, dll.)
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada jendela/pintu kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
Ruang Makan Pasien
-
Kursi dan meja makan bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Dispenser air minum dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu.
-
Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang makan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
