Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
Drop OFF
-
Kondisi fisik jalan baik, tidak berlubang atau rusak ?
-
Arus kendaraan bergerak lancer?
-
Area dapat dilalui oleh min. 2 mobil secara parallel?
-
Terdapat petugas yang mengarahkan arus kendaraan ?
-
Area bebas dari barang-barang, sampah, atau genangan air ?
-
Dinding dan plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?
-
Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu. ?
-
Terdapat petunjuk larangan merokok di lingkungan rumah sakit ?
Pintu Utama
-
Kaca pintu bersih, bebas dari debu, kotoran atau coretan ?
-
Pintu utama tidak rusak dan dapat berfungsi dengan baik ?
-
Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak ?
-
Keset pintu utama terpasang dalam kondisi rapi, kering, bersih, dan tidak kusam atau rusak ?
Meja Petugas Security/Greeter/Valet
-
Papan petunjuk meja Petugas Security/Greeter/Valet terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?
-
Meja dan kursi petugas Petugas Security/Greeter/Valet bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?
-
Tidak terdapat barang-barang pribadi staff di area kerja (botol minuman, handphone, makanan, dll.) ?
Meja Informasi/Customer Service
-
Papan petunjuk meja informasi/customer service terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?
-
Meja dan kursi petugas Informasi/CS bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?
-
Tidak terdapat barang-barang pribadi staff di area kerja (botol minuman, handphone, makanan, dll.) ?
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas ?
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu. ?
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi ?
Ruang Tunggu Utama/Lounge
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan ?
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air ?
-
Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak ?
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight ?
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C ?
Suhu Saat ini ?
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk) ?
-
Meja dan kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas. ?
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi. ?
-
Koran atau majalah tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu. ?
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah. ?
-
Tersedia papan penunjuk arah berupa General Direction (informasi area layanan di lantai bersangkutan) dan/atau Floor Directory (informasi area layanan di seluruh lantai). ?
-
Papan penunjuk arah (general direction, floor directory, jalur evakuasi, dll) terpasang dengan baik, up to date, mudah terlihat, jelas dan bersih ?
-
Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu ?
-
Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu ?
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
Toilet
Toilet Pengunjung
-
Terdapat papan penunjuk arah toilet dan mudah terlihat ?
-
Papan penunjuk arah toilet terpasang dengan baik, jelas (pria, wanita, unisex) dan bersih ?
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek ?
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya ?
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan ?
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air ?
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight ?
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?
-
Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas ?
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak ?
Wastafel
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor ?
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah ?
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik ?
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya ?
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel ?
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan ?
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan ?
-
Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan ?
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah ?
Ruangan Toilet
-
Toilet dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor ?
-
Toilet bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki ?
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan ?
-
Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah ?
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam ?
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih ?
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih ?
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih ?
-
Tanggal Pengecekan
-
Issue - Issue / kerusakan lainnya ?
