Title Page

  • Conducted on

  • Prepared by

  • Location

Drop OFF

  • Kondisi fisik jalan baik, tidak berlubang atau rusak ?

  • Arus kendaraan bergerak lancer?

  • Area dapat dilalui oleh min. 2 mobil secara parallel?

  • Terdapat petugas yang mengarahkan arus kendaraan ?

  • Area bebas dari barang-barang, sampah, atau genangan air ?

  • Dinding dan plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?

  • Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu. ?

  • Terdapat petunjuk larangan merokok di lingkungan rumah sakit ?

Pintu Utama

  • Kaca pintu bersih, bebas dari debu, kotoran atau coretan ?

  • Pintu utama tidak rusak dan dapat berfungsi dengan baik ?

  • Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak ?

  • Keset pintu utama terpasang dalam kondisi rapi, kering, bersih, dan tidak kusam atau rusak ?

Meja Petugas Security/Greeter/Valet

  • Papan petunjuk meja Petugas Security/Greeter/Valet terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?

  • Meja dan kursi petugas Petugas Security/Greeter/Valet bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?

  • Tidak terdapat barang-barang pribadi staff di area kerja (botol minuman, handphone, makanan, dll.) ?

Meja Informasi/Customer Service

  • Papan petunjuk meja informasi/customer service terpasang dengan baik, jelas dan bersih ?

  • Meja dan kursi petugas Informasi/CS bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?

  • Tidak terdapat barang-barang pribadi staff di area kerja (botol minuman, handphone, makanan, dll.) ?

  • Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas ?

  • Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu. ?

  • Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi ?

Ruang Tunggu Utama/Lounge

  • Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan ?

  • Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air ?

  • Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak ?

  • Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?

  • Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight ?

  • Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?

  • Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?

  • Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?

  • Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C ?

  • Suhu Saat ini ?
  • Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?

  • Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?

  • Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk) ?

  • Meja dan kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan ?

  • Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas. ?

  • Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi. ?

  • Koran atau majalah tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu. ?

  • Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah. ?

  • Tersedia papan penunjuk arah berupa General Direction (informasi area layanan di lantai bersangkutan) dan/atau Floor Directory (informasi area layanan di seluruh lantai). ?

  • Papan penunjuk arah (general direction, floor directory, jalur evakuasi, dll) terpasang dengan baik, up to date, mudah terlihat, jelas dan bersih ?

  • Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu ?

  • Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu ?

  • Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.

Toilet

Toilet Pengunjung

  • Terdapat papan penunjuk arah toilet dan mudah terlihat ?

  • Papan penunjuk arah toilet terpasang dengan baik, jelas (pria, wanita, unisex) dan bersih ?

  • Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek ?

  • Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya ?

  • Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan ?

  • Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air ?

  • Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak ?

  • Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight ?

  • Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak ?

  • Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?

  • Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?

  • Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas ?

  • Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak ?

Wastafel

  • Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor ?

  • Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah ?

  • Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik ?

  • Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya ?

  • Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel ?

  • Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan ?

  • Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan ?

  • Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan ?

  • Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah ?

Ruangan Toilet

  • Toilet dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor ?

  • Toilet bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki ?

  • Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan ?

  • Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat ?

  • Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik ?

  • Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah ?

  • Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam ?

  • Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih ?

  • Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih ?

  • Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih ?

  • Tanggal Pengecekan

  • Issue - Issue / kerusakan lainnya ?

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. Any ratings or scores displayed in our Public Library have not been verified by SafetyCulture for accuracy. Users of our platform may provide a rating or score that is incorrect or misleading. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances. You can use our Public Library to search based on criteria such as industry and subject matter. Search results are based on their relevance to your search and other criteria. We may feature checklists based on subject matters we think may be of interest to our customers.