Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
A. Drop Off Zone
-
Kondisi fisik jalan baik, tidak berlubang atau rusak
-
Arus kendaraan bergerak lancar
-
Area dapat dilalui oleh min. 2 mobil secara paralel
-
Terdapat petugas yang mengarahkan arus kendaraan
-
Area bebas dari barang-barang, sampah, atau genangan air
-
Dinding dan plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, <br>atau rusak
-
Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat <br>sampah atau debu.
-
Terdapat petunjuk larangan merokok di lingkungan rumah sakit
B. Pintu Utama
-
Kaca pintu bersih, bebas dari debu, kotoran atau coretan
-
Pintu utama tidak rusak dan dapat berfungsi dengan baik
-
Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan <br>tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Keset pintu utama terpasang dalam kondisi rapi, kering, bersih, dan tidak <br>kusam atau rusak
C. Meja Petugas Security/Greeter/Valet
-
Papan petunjuk meja Petugas Security/Greeter/Valet terpasang dengan baik, <br>jelas dan bersih
-
Meja dan kursi petugas Petugas Security/Greeter/Valet bersih, tidak rusak, <br>tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tidak terdapat barang-barang pribadi staff di area kerja (botol minuman, <br>handphone, makanan, dll.)
D. Meja Informasi/Customer Service
-
Papan petunjuk meja informasi/customer service terpasang dengan baik, jelas <br>dan bersih
-
Meja dan kursi petugas Informasi/CS bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas <br>dari debu dan coretan
-
Tidak terdapat barang-barang pribadi staff di area kerja (botol minuman, <br>handphone, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas <br>dari debu maupun tempelan kertas
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam <br>keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner , dll) <br>terpasang dengan baik, up to date , bersih dan rapi
E. Ruang Tunggu Utama/Lounge
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau <br>rembesan air.
-
Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan <br>tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu <br>menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang <br>berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)
-
Meja dan kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan <br>coretan
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging <br>station , dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari <br>debu maupun tempelan kertas.
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner , dll) <br>terpasang dengan baik, up to date , bersih dan rapi.
-
Koran atau majalah tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan <br>bersih dan tidak berdebu.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak <br>terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup <br>sampah.
-
Tersedia papan penunjuk arah berupa General Direction (informasi area <br>layanan di lantai bersangkutan) dan/atau Floor Directory (informasi area <br>layanan di seluruh lantai).
-
Papan penunjuk arah (general direction, floor directory, jalur evakuasi, dll) <br>terpasang dengan baik, up to date , mudah terlihat, jelas dan bersih.
-
Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat <br>sampah atau debu.
-
Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, <br>seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah <br>tidak terpakai/rusak, dll.
F. Toilet/Rest Room Pengunjung
F.1. kondisi Umum Toilet
-
Terdapat papan penunjuk arah toilet dan mudah terlihat.
-
Papan penunjuk arah toilet terpasang dengan baik, jelas (pria, wanita, unisex) <br>dan bersih.
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak <br>rusak/sobek.
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat <br>coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, <br>kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau <br>rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu <br>menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, <br>tidak pengap atau panas.
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk <br>penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran <br>atau coretan, tidak terkelupas atau rusak.
F.2. Wastafel
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, <br>genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta <br>keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, <br>bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, <br>dll) di area wastafel.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, <br>terisi dengan sabun cuci tangan.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta <br>mudah digunakan.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak <br>terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup <br>sampah.
F.3. Ruangan Toilet
-
Toilet dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Toilet bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak <br>terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup <br>sampah.
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak <br>berjamur, tidak kusam.
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta <br>bersih.
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar <br>dan bersih.
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan <br>bersih.
