Audit

PERENCANAAN

KKS 1 : Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

KKS 2 : Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf. (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai dengan panduan. (D,W)

KKS 2.1 : Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.

Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan. (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi berdasar atas kebutuhan. (D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)

KKS 2.2 : Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)

Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D,W)

KKS 2.3 : Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap
staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang.

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)

KKS 2.4 : Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.

Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar atas pengaturan penempatan kembali. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)

KKS 3 : Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf, dan prosedur lain

Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga KRS 3.3).(R)

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)

KKS 4 : Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)

Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

KKS 5 : Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa penget

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D,W)

Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)

Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

KKS 6 : Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah
sakit dan selalu diperbaharui.

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf. (D,W)

File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar RS. (D,W)

File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

ORIENTASI

KKS 7 : Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan nonklinis baru. (R)

Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KKS 8 : Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau
meningkatkan kompetensinya.

Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)

KKS 8.1 : Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung
paru.

Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

KKS 8.2 : Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.

Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat serta didokumentasikan. (D,W)

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

KKS 9 : Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf
medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS 6 EP 4). (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)

KKS 9.1 : Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial apabila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)

KKS 9.2 : Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.

Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas regulasi rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.

Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

KKS 10 : Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani,
dan memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station) tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF
MEDIS

KKS 11 : Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.

Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga TKRS 11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN
KEWENANGAN KLINIS

KKS 12 : Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan
klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis

Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap, bertambah, atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. (D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)

STAF KEPERAWATAN

KKS 13 : Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).

Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. (D,W)

KKS 14 : Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial staf perawat sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan. (D,W)

KKS 15 : Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasar atas partisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

KKS 16 : Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman).

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

KKS 17 : Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

KKS 18 : Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W)

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.