SELF ASSESMENT SNAR STANDARD MIRM SILOAM

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• MANAJEMEN INFORMASI

MIRM 1 : Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

• Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 1.1 : Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.

• Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W) <br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 2 : Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

• Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 3 : Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

• Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 4 : Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

• Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 5 ; Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.

• Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 6 : Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

• Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 7 : Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

• Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• MANAJEMEN REKAM MEDIS

MIRM 8 : Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

• Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

• Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 10 : Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

• Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

• Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 12 : Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya

• Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 13 : Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

• Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 13.1 : Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

• Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 13.1.1 : Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.

• Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 13.2 : Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.

• Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 13.3 : Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

• Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.

• Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W) <br>

  Yes

  No

  N/A

• Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 14 : Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.

• Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

MIRM 15 : Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

• Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A

• Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)<br>

  Yes

  No

  N/A