Audit

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

PPI 1 : Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang
melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis sesuai dengan ukuran,
serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.

Ada penetapan organisasi pencegahan pengendalian infeksi bergantung pada ukuran serta kompleksitas rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua organisasi dengan IPCN yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)

PPI 1.1 : Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI secara
terstruktur yang melibatkan, staf klinis dan nonklinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang- undangan.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).

PPI 2 : Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI. (D,W)

SUMBERDAYA

PPI 3 : Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and
Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi. (R )

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,W)

PPI 4 : Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI.

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PPI 5 : Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis.

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,WS)

Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,W )

PPI 6 : Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 1 sampai dengan 7, analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W)

PPI 6.1 : Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.

Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)

Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi. (D,W)

PPI 6.2 : Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

PPI 7 : Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

PPI 7.1 : Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir 1 sampai dengan 4 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)

PPI 7.2 : Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)

PPI 7.2.1 : Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu.

Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan PPI dalam pelayanan sterilisasi yang dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,W)

PPI 7.2.2 : Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan
farmasi habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang
peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.

Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai yang digunakan kembali (reuse) meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI 7.3 : Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada unit kerja pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)

PPI 7.3.1 : Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

LIMBAH INFEKSIUS

PPI 7.4 : Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.

Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)

Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)

PPI 7.4.1 : Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )

PPI 7.5 : Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI. (D,W)

PELAYANAN MAKANAN

PPI 7.6 : Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan. (R )

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )

RISIKO KONSTRUKSI

PPI 7.7 : Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada
saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

TRANSMISI INFEKSI

PPI 8 : Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit
menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)

PPI 8.1: Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. (R)

Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

PPI 8.2 : Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
dan mekanik).

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (R)

Penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)

Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease. (D,W)

PPI 8.3 : Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R)

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)

PPI 9 : Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O)

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

PPI 9.1 : Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)

Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

PPI 10 : Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) serta Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

PPI 11 : Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit. (D)

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.