Title Page
-
Conducted on
-
Prepared by
-
Location
Pendaftaran/Registrasi IPD
-
Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)
-
Papan petunjuk meja/counter Registrasi terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Meja dan kursi bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tersedia alat tulis untuk pasien, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi
Nurse Station IPD
-
Papan petunjuk meja/counter Nurse Station terpasang dengan baik, jelas dan bersih
-
Meja dan kursi perawat bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)
-
Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas
-
Peralatan pemeriksaan pasien (timbangan dewasa/bayi, tensimeter, dll) dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik.
Kamar Perawatan
Kamar Perawatan 1 :
-
Papan petunjuk kamar perawatan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang perawatan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Terdapat peta jalur evakuasi (evacuation map) di balik pintu kamar perawatan, up to date, dapat terbaca dengan baik, tidak kusam atau rusak.
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang perawatan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada pintu/jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Meja dan kursi penunggu pasien, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Lemari pakaian pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Lemari penyimpanan (bedsite cabinet) dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Panel tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di ruang perawatan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
Toilet/Rest Room
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek.
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas.
-
Kloset dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Kloset bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki.
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam.
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih.
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di ruangan toilet.
Kamar Perawatan 2 :
-
Papan petunjuk kamar perawatan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang perawatan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Terdapat peta jalur evakuasi (evacuation map) di balik pintu kamar perawatan, up to date, dapat terbaca dengan baik, tidak kusam atau rusak.
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang perawatan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada pintu/jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Meja dan kursi penunggu pasien, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Lemari pakaian pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Lemari penyimpanan (bedsite cabinet) dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Panel tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di ruang perawatan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
Toilet/Rest Room
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek.
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas.
-
Kloset dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Kloset bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki.
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam.
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih.
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di ruangan toilet.
Kamar Perawatan 3 :
-
Papan petunjuk kamar perawatan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.
-
Pintu ruang perawatan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Terdapat peta jalur evakuasi (evacuation map) di balik pintu kamar perawatan, up to date, dapat terbaca dengan baik, tidak kusam atau rusak.
-
Tersedia handrub di bagian luar ruang perawatan, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Kaca film pada pintu/jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C
-
Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Meja dan kursi penunggu pasien, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan
-
Tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Lemari pakaian pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Lemari penyimpanan (bedsite cabinet) dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Panel tempat tidur pasien dalam keadaan baik, tidak kotor, dan tidak rusak.
-
Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di ruang perawatan, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.
Toilet/Rest Room
-
Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek.
-
Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan.
-
Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.
-
Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak
-
Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.
-
Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.
-
Ruangan toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.
-
Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.
-
Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas.
-
Kloset dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Kloset bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki.
-
Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam.
-
Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih.
-
Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.
-
Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.
-
Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.
-
Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.
-
Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.
-
Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak.
-
Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan.
-
Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.
-
Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan.
-
Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.
-
Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di ruangan toilet.
