Pendaftaran/Registrasi OPD

Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)

Papan petunjuk meja/counter Registrasi terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.

Rantai antrian terpasang dengan baik, tidak kotor atau kusam.

Meja dan kursi bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tersedia alat tulis untuk pasien, bersih, dan dapat berfungsi dengan baik

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi

Nurse Station OPD

Papan petunjuk meja/counter Nurse Station terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Meja dan kursi perawat bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (botol minuman, handphone, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Peralatan pemeriksaan pasien (timbangan dewasa/bayi, tensimeter, dll) dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik.

Ruang Tunggu OPD

Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)

Kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tersedia handrub di area ruang tunggu, dalam keadaan terisi, bersih, dan dapat berfungsi

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada pintu/jendela/dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Kipas angin dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Fasilitas elektronik pendukung untuk pasien/tamu (telepon, TV, free charging station, dll) dapat berfungsi dengan baik, dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas.

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Koran atau majalah tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Tersedia papan penunjuk arah berupa General Direction (informasi area layanan di lantai bersangkutan) dan/atau Floor Directory (informasi area layanan di seluruh lantai).

Papan penunjuk arah (general direction, floor directory, jalur evakuasi, dll) terpasang dengan baik, up to date, mudah terlihat, jelas dan bersih.

Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu.

Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.

Toilet/Rest Room Pengunjung

Kondisi Umum Toilet

Terdapat papan penunjuk arah toilet dan mudah terlihat.

Papan penunjuk arah toilet terpasang dengan baik, jelas (pria, wanita, unisex) dan bersih.

Tersedia keset di pintu toilet, bersih, kering, tidak kusam, dan tidak rusak/sobek.

Pintu toilet dalam keadaan bersih, tidak rusak, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat sampah, genangan air, kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Terdapat mesin exhaust yang berfungsi dengan baik, sirkulasi udara yang baik, tidak pengap atau panas.

Informasi edukasi pasien (6 langkah cuci tangan, penggunaan tissue, petunjuk penggunaan toilet, dll) terpasang dengan baik, bersih, tidak terdapat kotoran atau coretan, tidak terkelupas atau rusak.

Wastafel

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun cuci tangan.

Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.

Mesin pengering tangan/hand dryer berfungsi dengan baik, bersih, serta mudah digunakan.

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Ruangan Toilet

Toilet dalam keadaan berfungsi dengan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.

Toilet bersih, tidak kusam, tidak terdapat bekas noda atau bekas kaki.

Tersedia tisu, dalam keadaan terisi, bersih, serta mudah digunakan.

Toilet tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Gayung dan ember dalam keadaan bersih, tidak rusak/bocor/pecah, tidak berjamur, tidak kusam.

Keran air bersih, berfungsi dengan baik, dengan aliran air yang lancar serta bersih.

Nozle/water spray berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.

Toilet flush berfungsi dengan baik, bersih, dengan aliran air yang lancar dan bersih.

Ruang Konsultasi/Klinik

Klinik 1 :

Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih.

Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.

Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.

Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air).

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Klinik 2 :

Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih.

Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.

Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.

Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air).

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Klinik 3 :

Papan petunjuk ruangan (nomor dan nama dokter) terpasang dengan baik, jelas dan bersih.

Pintu ruang klinik tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.

Meja dan kursi pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di meja konsultasi (botol minuman, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Meja/bed pemeriksaan pasien bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Peralatan medis dalam keadaan bersih, tidak kusam atau berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.

Tirai dalam keadaan bersih, tidak rusak atau terlepas, tidak kusut atau kusam.

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada jendela kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Wastafel dalam keadaan baik, tidak retak, pecah, atau bocor.

Wastafel dalam keadaan bersih, tidak terdapat kotoran, kerak air, jamur, genangan air, ataupun sampah.

Wastafel berfungsi dengan baik, dengan aliran air lancar dan bersih, serta keran air berfungsi dengan baik.

Cermin dalam keadaan bersih, kering, tidak berjamur, tidak terdapat coretan, bekas tempelan, atau tempelan kertas/sticker yang tidak seharusnya.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (peralatan kebersihan, dll) di area wastafel.

Tersedia sabun pencuci tangan cair, mudah digunakan, dalam keadaan bersih, terisi dengan sabun (tanpa tambahan air).

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Ruang Sampling

Papan petunjuk ruangan terpasang dengan baik, jelas dan bersih.

Pintu ruangan tidak rusak atau kusam, dan dapat berfungsi dengan baik.

Kursi pengambilan sample bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya (dokumen, botol minuman, makanan, dll.)

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada jendela/pintu kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius, dalam kondisi tertutup, bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Media promosi dan edukasi (brosur, poster, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Farmasi OPD

Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)

Meja dan kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Papan petunjuk meja/counter Farmasi OPD terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.

Rantai antrian terpasang dengan baik, tidak kotor atau kusam.

Meja/counter dan kursi petugas farmasi bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di counter farmasi OPD (botol minuman, handphone, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu.

Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.

Kasir/Billing

Papan petunjuk meja/counter Kasir terpasang dengan baik, jelas dan bersih

Mesin dan layar monitor antrian dalam keadaan bersih, tidak berdebu, dan dapat berfungsi dengan baik.

Rantai antrian terpasang dengan baik, tidak kotor atau kusam.

Tersedia kursi tunggu dalam jumlah yang cukup (jumlah pasien/tamu yang berdiri maksimal 1/4 kali jumlah pasien/tamu duduk)

Meja dan kursi tunggu bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Meja/counter dan kursi petugas Kasir bersih, tidak rusak, tidak kusam, bebas dari debu dan coretan

Tidak terdapat barang-barang yang tidak seharusnya di counter Kasir (botol minuman, handphone, makanan, dll.)

Peralatan kerja (telepon, monitor komputer, dll) dalam keadaan bersih, bebas dari debu maupun tempelan kertas

Dokumen dan formulir tersusun dan tersimpan dengan baik. Rak dalam keadaan bersih dan tidak berdebu.

Lantai bersih, tidak kusam, kering, dan tidak terdapat kerusakan atau retakan.

Dinding bersih, tidak terdapat kotoran, coretan, bekas tempelan, bocor, atau rembesan air.

Kaca film pada dinding kaca terpasang dengan baik, bersih dan tidak kusam, tidak terkelupas, atau rusak

Plafond bersih dan bebas dari kotoran, tidak bocor, berjamur, atau rusak

Pencahayaan ruangan baik, tidak terlalu redup atau terlalu menyilaukan/overlight.

Lampu ruangan dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Ruangan tidak berbau tidak sedap atau menyengat.

Terdapat pengharum ruangan dengan wangi yang dapat tercium dengan baik.

Pendingin udara berfungsi dengan normal dengan suhu 21-24 °C

Kondisi AC dalam keadaan baik, tidak kotor dan tidak rusak.

Media promosi dan edukasi (brosur, jadwal dokter, poster, maxi banner, dll) terpasang dengan baik, up to date, bersih dan rapi.

Tersedia tempat sampah tertutup, dalam keadaan bersih dan kering, tidak terdapat tumpahan sampah di sekitar tempat sampah atau di atas penutup sampah.

Tanaman dan pot tanaman dalam keadaan bersih, kering, tidak terdapat sampah atau debu.

Lukisan dalam keadaan terpasang dengan baik, tidak kotor atau berdebu.

Tidak terdapat barang-barang yang tidak semestinya di area ruang tunggu, seperti : troli petugas kebersihan, peralatan medis atau furnitur yang sudah tidak terpakai/rusak, dll.

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.