• Instructions :
    1. À remplir lorsque vous êtes confronté à un quasi-accident de sécurité sur le lieu de travail.
    2. A remplir dans son intégralité et à envoyer par e-mail à son supérieur direct ou au responsable de la santé et de la sécurité.

  • Définition de l'incident évité de justesse
    L'OSHA et le National Safety Council définissent un quasi-accident comme un "événement imprévu qui n'a pas entraîné de blessure, de maladie ou de dommage, mais qui aurait pu le faire".

  • Date et heure du quasi accident :

  • Emplacement du quasi accident. S'il s'agit du site du client, veuillez fournir l'adresse
  • Sélectionnez la catégorie à laquelle le quasi-accident se rapporte le plus :

  • Décrivez comment le quasi-incident s'est produit (indiquez la partie du corps et le type de douleur) :

  • Décrivez ce qui a entraîné et causé le quasi-incident. Identifiez les causes profondes :

  • Qu'est-ce qui a été appris et changé suite à ce quasi accident ?

  • La ou les photos pouvant aider à expliquer la nature, le lieu, la raison ou la blessure éventuelle :

  • Nom et signature (facultatif)

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