Information
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N° du rapport d'incident
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Réalisé le
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Nom de l'employé (facultatif) :
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Instructions :
1. À remplir lorsque vous êtes confronté à un quasi-accident de sécurité sur le lieu de travail.
2. A remplir dans son intégralité et à envoyer par e-mail à son supérieur direct ou au responsable de la santé et de la sécurité. -
Définition de l'incident évité de justesse
L'OSHA et le National Safety Council définissent un quasi-accident comme un "événement imprévu qui n'a pas entraîné de blessure, de maladie ou de dommage, mais qui aurait pu le faire". -
Date et heure du quasi accident :
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Emplacement du quasi accident. S'il s'agit du site du client, veuillez fournir l'adresse
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Sélectionnez la catégorie à laquelle le quasi-accident se rapporte le plus :
- Chute de hauteur
- Trébucher / tomber au même niveau
- Chute de l'équipement
- Manutention manuelle dangereuse
- Choc électrique
- Coincé entre/sous
- Substance dangereuse
- Objet tombant
- Autre
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Décrivez comment le quasi-incident s'est produit (indiquez la partie du corps et le type de douleur) :
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Décrivez ce qui a entraîné et causé le quasi-incident. Identifiez les causes profondes :
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Qu'est-ce qui a été appris et changé suite à ce quasi accident ?
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La ou les photos pouvant aider à expliquer la nature, le lieu, la raison ou la blessure éventuelle :
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Nom et signature (facultatif)
