Página de título
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Nombre del centro
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Nombre del estudiante
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Preparada por
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Fecha
Formulario de alergias alimentarias
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Hacer o adjuntar foto del estudiante
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Edad
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Fecha de nacimiento
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Nombre del padre/madre o tutor del estudiante
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Relación con el estudiante
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Número de contacto del padre/madre (trabajo)
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Número de contacto del padre/madre (hogar)
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Correo electrónico
Alergias/intolerancias alimentarias
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Alergias alimentarias
- Lácteos
- Soja
- Huevos
- Cacahuates
- Frutos secos
- Pescado
- Mariscos
- Sésamo
- Maíz/Elote
- Trigo
- Otras
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Por favor, especifique
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Intolerancias
- Gluten
- Lactosa
- Fructanos
- Salicilatos
- Fructosa
- Tiramina
- Polioles
- Sulfitos
- Galactanos
- Ácido cítrico
- Histaminas
- Habas
- Solanáceas
- Nitritos
- Glutamato monosódico
- Otras
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Por favor, especifique
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Otras necesidades o restricciones dietéticas especiales (como diabetes, síndrome de intestino irritable, etc.)
Cuestionario de necesidades dietéticas
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Responda las siguientes preguntas para ayudarnos mejor con sus necesidades:
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¿Cuáles son las sustituciones alimentarias preferidas (si las hay)? Por ejemplo, mantequilla de soja por mantequilla de cacahuete, pan sin gluten, leche de soja, etc.:
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¿Qué tipos de contacto ocasionarán una reacción?
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Por favor, explique
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¿El estudiante comprende la alergia alimentaria y lo que se debe hacer para controlarla?
Finalización
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Al firmar esto, certifico que entiendo los descargos de responsabilidad contenidos en este formulario y verifico que la información proporcionada es verdadera y correcta.
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Firma del padre/madre o tutor
